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1、经典康复病历模板郑州大学附属洛阳中心医院患者姓名 性别 住院号 诊断1、 高级脑机能检查项目检查内容第一次 月 日第二次 月 日第三次 月 日意识状态 （清醒嗜睡昏睡 昏迷） （清醒 嗜睡 昏睡昏迷） (清醒 嗜睡 昏睡 昏迷） 言语（流利 失音 失语 口吃)（流利 失音 失语 口吃)（流利 失音 失语口吃）对答（切题不切题）(切题 不切题)（切题 不切题)理解力(正常 减退)（正常 减退）（正常减退）注意力(正常减退）（正常 减退)（正常 减退)计算力（正常减退)(正常 减退)(正常 减退）定向力(正常 减退)（正常 减退)（正常 减退） 记忆力（正常 减退）(正常减退）（正常减退）精神状态
2、（正常焦虑 抑郁 烦躁强哭 强笑多语欣快)（正常 焦虑 抑郁 烦躁强哭 强笑 多语欣快）（正常焦虑 抑郁 烦躁 强哭 强笑 多语欣快）请根据患者情况在相应栏中打“”.2、一般情况检查项目检查内容第一次 月 日第二次 月 日第三次 月 日肌肉(正常 萎缩 肿胀)部位(正常 萎缩 肿胀）部位（正常 萎缩肿胀) 部位 关节(正常 畸形 发红 肿胀 疼痛）部位（正常畸形发红 肿胀 疼痛）部位（正常 畸形发红 肿胀疼痛）部位手机能（废用手 辅助手 辅助手B 辅助手 实用手实用手 _侧)（废用手 辅助手C 辅助手B辅助手A 实用手 实用手 _侧）（废用手 辅助手C 辅助手B 辅助手 实用手B 实用手A _
3、侧）肩关节半脱位(无 有_侧） 肩痛（无 有_侧） 手肿（无 有_侧）（无 有_侧） 肩痛(无 有_侧） 手肿(无 有_侧)（无 有_侧) 肩痛(无 有_侧) 手肿(无 有_侧）指鼻试验（ （正常 异常 _侧) (正常 异常 _侧) （正常 异常_侧）跟膝胫试验 (正常异常 _侧） (正常 异常 _侧) （正常 异常_侧)感觉障碍 (正常 异常 _侧） （正常 异常_侧） （正常 异常 _侧）请根据患者情况在相应栏中打“。、临床肌张力分级（0-4级)等级肌张力 标准第一次测评年月日第二次测评 年 月 日第三次测评年 月 日0软瘫被动活动肢体无反应属于 级属于 级属于 级低肌张力被动活动肢体反应
4、减弱2正常被动活动肢体反应正常3轻、中度增高被动活动肢体有阻力反应4重度增高被动活动肢体有持续性的阻力反应、关节活动度检查(RM-T)和徒手肌力检查（MM-T）第一次测评 年月 日部位检查项目参与收缩的主要肌肉第二次测评 年月 日MM-TRM-ROMTMT /80肩前屈三角肌前部、喙肱肌 /10 0后伸三角肌后部、背阔肌 /50 /18外展三角肌中部、岗上肌 80 /90内旋大圆肌、肩胛下肌 0 /90外旋小圆肌、岗下肌 /90 肘屈曲肱二头肌、肱肌 /10 /伸展肱三头肌、肘肌 /0前臂旋前旋前圆肌、旋前方肌 /90 /0旋后旋后肌、桡侧腕长伸肌 /0 90腕掌屈桡尺侧腕屈肌、掌长肌 /90
5、 /7背伸桡尺侧腕伸肌、指伸肌 /70 /25桡偏桡侧腕屈伸肌、腕长短伸肌 /2 /尺偏尺侧腕屈伸肌 30 /25髋屈曲髂腰肌 /25 /15伸展臀大肌、股二头肌 15 5外展臀中肌、缝匠肌 45 /45内收大收肌、长短收肌 /45 /45外旋臀大肌、梨状肌、闭孔内外肌 /45 /5内旋臀小肌、阔筋膜张肌 /45 /10膝屈曲腘绳肌 /10 伸展股四头肌 / /2踝背屈胫骨前肌、趾拇长伸肌 / /45跖屈腓肠肌 /45 35内翻腓骨后肌 /35 25外翻腓骨长短肌 25 /躯干屈曲背屈肌群 /0 0后伸背伸肌群 /0 40侧屈棘旁肌群 /0 /3旋转肋间肌、腹内外斜肌 /30正常打“”,如有异
6、常则左边用L，右边用R表示.、平衡障碍严重程度分级分级特征第一次 月 日第二次 月 日第三次 月 日伸直下肢时不能坐（长坐位）属于 级属于 级属于 级1能在伸直下肢时保持坐位（长坐位）21能保持膝手位22能双膝跪立23能双足站立双腿分开站立时,身体重心能够从后移向前4能单腿跪立5能单腿站立6、 偏瘫上下肢功能综合评定偏瘫上下肢功能检查偏瘫恢复等级综合评定检查内容检查结果Bunro肢体功能上田敏式分级1联合反应不充分，2，3，4也不充分0联合反应充分-11随意收缩充分2234联带运动一项不能,另项不充分-3一项不能，另项充分或两项都不充分4一项充分，另项不充分 5两项都充分46567部分分离运动
7、一项充分-17两项都充分-2889分离运动一项充分-19二项充分20三项充分31111速度检查 8，9,1都充分,速度检查也充分 12第一次测评 年 月 日 Brunnstrm肢体功能 上肢属于 级，下肢属于 级;上田敏式分级上肢属于 级，下肢属于 级； 第二次测评 年 月 日 runnstom肢体功能 上肢属于 级,下肢属于 级；上田敏式分级上肢属于 级，下肢属于 级；第三次测评 年 月 日 Bunnsrom肢体功能 上肢属于 级,下肢属于 级；上田敏式分级上肢属于 级，下肢属于 级; 7、Hoden步行功能分类.感谢聆听.级别表 现无功能患者不能走，需要轮椅或2人协助才能走。需大量持续的帮
8、助需使用双拐或需要个人连续不断地搀扶才能行走及保持平衡。需少量帮助能行走但平衡不佳，不安全，需1人在旁给予持续或间断的接触身体的帮助或使用矫形器。以保持平衡和保证安全.需监护或言语指导能行走，但不正常或不够安全，需1人监护或用言语指导，但不接触身体.平地独立在平地上能独立行走，但在上下斜坡,在不平的地面上行走或上下楼梯时仍有困难，需他人帮助或监护。完全独立在任何体方都能独立行走第一次测评 年 月 日lden步行功能属于 级；第二次测评 年 月 日odn步行功能属于级；第三次测评 年 月 日Hlden步行功能属于 级；8、偏瘫步态分析评价表 评价 项 目 测评结果月 日月 日月 日支 撑 期踝
9、关 节足尖先着地全脚掌同时着地内翻（支撑期初期）内翻(全支撑期)足跟先着地（几乎正常)膝 关 节折膝中重度膝反张轻度膝反张稍屈曲位稳定正常髋 关 节躯干前倾1、外旋 2、内旋 3、外展4、内收稳定，几乎正常摆 动 期踝 关 节足下垂，足尖拖地内翻过度屈曲旋转(内，外）膝 关 节屈曲不充分膝弛缓过度屈曲几乎正常髋 关 节划圈髋上提僵直外旋(摆动初期）外旋(全摆动期)、内旋 2、外展 、内收过度屈曲几乎正常请根据患者步行情况在相应栏中打“”。9、Rivermead运动指数评定 评估内容 1。床上翻身 。卧位坐位 。坐位平衡 4.坐位站位5独立站立6。体位转移7。室内借助助行器等行走8.上楼梯9室外平地行走10室内独自行走 11地上拾物 12室外不平 1.洗澡 14。上下4段楼梯5.跑步.感谢聆听.第一次测评 月 日 ivrad运动指数得分： 分; 第二次测评 月日 Rivermea运动指数得分: 分；第三次测评 月日 ivee运动指数得分: 分;10、日常生活活动能力(ADL）评价表项目评分标准第一次 月 日第二次 月日第三次 月 日大便0=失禁; 5偶尔失禁； 10=能控制 小便=失禁; 5=偶尔失禁;10能控制 修饰0需帮助; 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 用厕0依赖=需部分帮助;10=自理
