《上海交通大学医学院PBL系列课程》由会员分享，可在线阅读，更多相关《上海交通大学医学院PBL系列课程（18页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、内分泌系统瑞金临床医学院 倪培华上海交通大学医学院PBL系列课程之教师版黄先生的口干、多饮、多尿项目编号: 所属系统: 教案来源:编写者:注意事项请各位指导老师仔细阅读以下内容，并请严格执行。1. 请忽将此教师用书交于学生使用。2. 在使用学生用书时请按页码顺序逐一发放，讨论完一页后才能发放下一 页，以此类推。3. 请注意下列内容，请在最后一次讨论课结束时发放。（1）学习目的（第一页）（2）参考资料（最后一页）4. 讨论中需要注意引导学生的思路，使之按照教材要求逐层深入，形成正 确的临床思维，避免跑题。5. 对学生在讨论中的表现需做相关记录，以便最终给予评价。6. 对学生在讨论中的异常表现，特
2、别是人格或心理上的问题需及时与辅导 员以及 PBL 领导小组联系。本案例撰写者：案例摘要本案例是糖尿病引发急性酮症酸中毒昏迷的病例。患者是一位中年男性， 因口干、多饮、多尿就诊。他有糖尿病家族史。门诊医生通过病史采集，体格检 查及化验检查等辅助检查，对患者作出准确的诊断。经饮食控制，适当运动及用 降糖药物治疗后，患者症状很快缓解。但由于缺乏对疾病的充分认识患者自行中 断了治疗及随诊。三个月后因上呼吸道感染其病情突发加重伴有昏迷，因糖尿病 酮症酸中毒再次就诊，经积极抢救治疗，2 周后病情好转出院休息。关键词：口干、多饮、多尿；糖尿病；酮症酸中毒昏迷学习目的1. 基础医学1. 葡萄糖在人体内的吸收
3、和代谢过程。2. 血糖浓度的调节机制。3. 人胰岛素的合成、分泌、降解和生理作用。4. 升高血糖激素的种类及激素的合成、分泌、降解和生理作用。5. 机体胰岛素缺乏或作用缺陷时，糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱的机制，与 糖尿病并发症发生发展的关系。.6. 糖尿病酮症酸中毒产生的原理，机体的病理生理变化。7. 异源性胰岛素治疗的抗药性。II.临床医学、检验医学1.2 型糖尿病的发病机制，胰岛素抵抗产生的原理，对糖尿病发生发展的影 响。2. 糖尿病的病因学分型、诊断标准。3. 糖尿病常见的并发症及其特点。4. 糖尿病常用的检验项目（空腹血糖、葡萄糖耐量试验、糖化蛋白、血清 尿排泄实验、酮体、胰岛素、C肽、
4、胰岛素抵抗、胰岛素自身抗体等）、常用的 检验方法、原理、方法学评价、注意事项和临床意义，能联系临床分析和解释检 验结果。6. 电解质的测定方法及其临床意义。7. 血气分析的检测方法及其临床意义。8. 糖尿病酮症酸中毒的临床表现、实验室检查特点。9. 高血钾时心电图的常见表现。10. 糖尿病的一级预防和随访。m.医学人文1. 糖尿病目前在我国的发病率，讨论在我国目前的医疗卫生体制下如何有效的降低人群的糖尿病发病率，如何利用实验技术普查人群（既有效，又价廉）， 同时对高危人群进行追踪、健康宣教，提高对疾病普查、定期复查及长期监控的 意识，减少或阻止并发症的发生。2. 糖尿病的遗传。第一部分（2学时
5、）第一页黄先生，男性，今年 47 岁，口干、多饮、多尿半年，近两周口干、多饮、 多尿加重伴乏力、体重减轻。黄先生初起有轻微的口干、多饮、多尿，并不在意， 因为他认为可能是夏天，天气炎热，加之工作繁忙，体力消耗大所致。但最近有 一位好友因口干、突然消瘦，检查血糖升高，拟诊糖尿病。他家人担心他也患上 糖尿病，在家人的催促下，黄先生自己驾车来到医院门诊，体型肥胖，精神好。教师注意：1. 这部分内容描述了一位中年男性因口干、多饮、多尿就诊。该患者早在 半年前就感到有轻微口干、多饮、多尿，但缺乏必要的医疗常识并未及时就诊， 同时对广大人民群众的医疗保健知识的宣传还很不够，对于有糖尿病患病的高危 人群普查
6、不够。作为未来的医务人员，应该早期建立预防为主的医疗理念。2. 口干、多饮、多尿的原因很多，包括：甲状腺疾病、糖尿病、尿崩症、 泌尿系统疾病、精神因素等。3. 疾病的诊断首先依赖于对病史的详细询问和系统的体格检查。对黄先生 的口干、多饮、多尿症状出现，与其饮食、近期生活工作情况及伴随症状都应详 细询问。既往疾病史、饮食习惯、生活习惯、家族史也要询问。同时进行系统的 体格检查，这样可能帮助排除大部分不大可能的疾病。再通过必要的辅助检查得 出诊断。主要讨论要点：1. 从医学社会学角度讨论黄先生为什们没有及时就诊。2. 引起口干、多饮、多尿的可能原因有哪些。问题：1. 从上述情况中你能找到哪些关键信
7、息？2. 你认为黄先生目前身体状况正常吗？如果是异常的你认为主要问题是什 么问题，出现这种情况可能原因有哪些？3. 你还想了解黄先生的哪些信息来帮助你进一步判断？第二部分（3学时）第一页医生病史询问： 黄先生，已婚，育有一女，是个体商户。经常与朋友进餐、酗酒，几乎从 不体育锻炼，身体肥胖。既往健康。吸烟、饮酒史 20 余年。每天烟抽一包，每 天酒量 28 两不等。父亲患有糖尿病史。一年前驾驶员常规体检发现血糖偏高（空 腹血糖6.2mmol/L）,其他检查均正常。半年前，他感到有轻微的口干，以夜间 明显，饮水后症状缓解，伴有多尿。近两周口干、多饮、多尿加重，一天要喝水 34壶（每壶约1000ml
8、）,仍感口干，尿量明显增加，一天小便10多次，每次尿 量在150ml左右，感到精力不如以前，乏力，身体逐渐消瘦，饮食、大便正常。体格检查：黄先生身高168cm，体重81kg，腹围92cm，血压130/86mmHg，体温正常。 全身皮肤未见皮疹、破损、瘀斑、瘀点和出血点。全身浅表淋巴结未及肿大。无 病理性突眼和眼征，口唇无发绀。甲状腺未扪及肿大。两肺呼吸音对称，未闻干 湿罗音。心率75次/分，律齐，未闻及心脏杂音和额外心音。腹部平坦，肝脾未 扪及，肠鸣音正常。双手平举未见震颤，双下肢未见凹陷性水肿。神经反射正常。医生给黄先生开了一些初步的辅助检查，并嘱咐他等结果出来后，继续门 诊复诊。教师注意事
9、项：1. 口干、多饮、多尿是临床上常见的疾病就诊原因。本病例中患者的口干、 多饮、多尿与进食、休息、精神因素、工作环境无关联，患者饮食正常，精神好， 没有任何消化道症状（返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻等）、心血管系统症状（心 悸、心律失常、心脏杂音等）、泌尿系统症状（尿频、尿急、尿痛、血尿等）和 甲状腺功能亢进表现（怕热、多汗、手抖、突眼、甲状腺肿大等），没有头痛、 头部外伤史。故首先考虑糖尿病。2. 明确患者口干、多饮、多尿原因需行实验室检查：血液检查（血糖、肾 功能、OGTT试验、胰岛素、C肽、甲状腺功能）、尿液检查（尿常规、尿比重） 必要时行特殊检查（禁水-加压试验），其中血糖、OGTT、
10、胰岛素释放试验（IRT）、C肽释放试验（CRT）是临床诊断糖耐量低下、糖尿病的辅助检查手段，早期患 者OGTT可以正常或轻度异常，但IRT、CRT可以出现高峰值延时出现，或是高 胰岛素血症、胰岛素抵抗表现。主要讨论要点：1. 从患者口干、多饮、多尿的表现结合伴随症状，再结合体格检查结果， 对黄先生的口干、多饮、多尿做出可能的最初诊断。2. 引起口干、多饮、多尿的常见疾病及病理生理机制。3. 为进一步明确诊断，需要做哪些实验室检查。问题：1. 试从病因学、病理生理学角度分析黄先生出现口干、多饮、多尿的可能 原因？2. 通过进一步的询问病史、体格检查，你对黄先生的口干、多饮、多尿的 原因判断有何改
11、变，你现在认为最有可能的诊断是什么？3. 为了明确你的诊断，下一步你还想为黄先生做哪些辅助检查？第二页第二天下午黄先生带着所有检查结果再次来到内科门诊，普通内科医生建 议黄先生转到专科门诊和随诊，具体检查结果如下：OGTT: 0min16.4、 30min20、 60min22.3、 120min24、 180min13.8（ mmol/L）。IRT: 0min170.0、 30min330.2、 60min410.0、 120min935.0、 180min630.0（ 0min17.8173pmol/L）。CRT: 0min1.42 、 30min2.53 、 60min4.57 、 12
12、0min7.45 、 180min6.02 （ 0min0.371.47nmol/L）。血脂：高密度胆固醇0.6mmol/L（0.72.0 mmol/L），其余正常。肾功能：正常。甲状腺功能：正常。尿常规：尿糖 4+，其余项目正常。常规心电图：心率 70 次/分，正常心电图。B 超：肝、胆、胰、脾、肾均未见异常。教师注意事项：1. 血糖浓度高于空腹水平上限 6.1mmol/L 时称为高血糖症。临床上常见的病 理性高血糖有空腹血糖受损、糖耐量减低和糖尿病。从黄先生的血液检查结果看， 他患有病理性高血糖症，需重复一次血糖检查，确诊是否患有糖尿病。糖尿病是 一组由胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷所引起
13、的以慢性血糖水平增高为特征的 代谢性疾病。2 型糖尿病的主要发病机制是遗传和环境因素的影响（环境因素主 要有人口老龄化、生活方式改变、营养过剩、体力活动过少、应激、化学物质等）， 胰岛素抵抗和胰岛素利用障碍，导致血糖浓度升高。糖尿病按病因学分为 4 型： 即 1 型糖尿病、2 型糖尿病、其他特殊类型糖尿病、妊娠期糖尿病。2. 糖尿病患者由于胰岛素的绝对和相对不足，导致机体出现糖、脂肪、蛋白 质、水及电解质等多种物质的代谢紊乱。葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减 少，肝糖原分解和糖异生加速，糖原合成减少，引起血糖增高。血糖过高如超过 肾糖阈可产生渗透性利尿，是多尿的根本原因，而多尿所致的脱水又导
14、致多饮， 糖利用障碍所致饥饿感使病人多食，同时大量脂肪分解，血中游离脂肪酸和甘油 三酯浓度增加。蛋白质分解，导致机体出现负氮平衡、使病人体重下降。3. 糖尿病的诊断除了临床症状以外，更重要的是依赖实验室检查，血糖测定 （包括空腹血糖测定、OGTT试验、随机血糖测定）是诊断糖尿病的重要方法， IRT、CRT试验和胰岛自身抗体检测对糖尿病分型有重要意义，同时了解胰岛B 细胞功能，为治疗提供指导。胰岛素抵抗的检测，帮助病因诊断.。4.0GTT、IRT、CRT的试验方法：WHO推荐的OGTT,葡萄糖负荷量为75g, 对于小孩，按1.75g/kg体重计算，总量不超过75g。清晨空腹坐位取血后，用葡 萄糖
15、溶于 250m1300ml 水在 5min 内饮完，之后每隔 30min 取血 1 次，共 4 次， 历时2小时。试验前三天每日食物中糖含量应不低于150g，维持正常活动，影 响试验的药物应在三天前停用，试验前应禁食814h。整个试验期间不可吸烟、 喝咖啡、喝茶或进食。临床上常用的方法是清晨空腹抽血后，开始饮葡萄糖水后 30min、60min、120min 和 180min 分别测定静脉血浆葡萄糖、胰岛素和 C 肽。健康人服糖后 30min60min 胰岛素上升为空腹胰岛素的 510 倍，3 小时后 恢复至空腹水平；IGT或DM患者早期空腹胰岛素水平可略高或正常，晚期则往 往减低，服糖后胰岛素分泌高峰多延迟在23h出现。1型糖尿病无明显反应。 健康人服糖后 30min60min 为 C 肽峰值，为空腹 C 肽的57 倍；本试验意义与 胰岛素释放试验相同。主要讨论要点：1. 从生理、生化角度，认识人体血糖的来源、去路、代谢和调节机制，正常 人胰岛素的合成、分泌、代谢和生理作用。正常的血糖范围，糖尿病的病因学分 类和诊断标准。2. 糖尿病患者糖、脂肪和蛋白质的代谢特点及病理生理变化。3. 诊断糖尿病常用的实验方法、原理、方法学评价、注意事项和临床意义。问题：1. 从黄先生的化验检查中，你发现什么？现
