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铜仁市中医医院使用自费药品和医用耗材告知同意书患者姓名：_ 性别：_ 年龄：_岁 日期：_ 年 _ 月_ 日尊敬的患者，患者家属或法定监护人，授权委托人：根据有关规定，下列药品/材料不属于或部分不属于碧江区、万山区新农合和铜仁市职工、居民医保报销范围，此种药品/耗材的费用须由患者个人承担，患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。序号自费药品/医用耗材使用数(支)单价（元）备注124567891011121314151617181920212223以上自费药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医师已经向我们详细告知我同意使用以上自费药品/医用耗材，并同意个人承担此种药品/耗材费用 。 医师签名:_。患者家属/授权委托人/患者签名：_。
