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1、建筑施工项目 安全生产标准化考评申请表项目名称：企业名称 (盖章)：填报时间：年月日填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改； 二、受理编号、时间由项目考评主体填写；三、企业如实逐项填写工程项目基本情况，若某项无填写内容时，应填写“无”。建设、监理单位对项目自评材料进行审核 并签署意见；四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字；五、本表及附件使用 A4纸打印，不够时可另附页；本表可在陕 西省建设网下载。承诺书本单位承诺，在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的 资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。如有不实， 愿承担由此引起的一切后果。- 1 -经本单位自评，安全生
2、产标准化达到以下等级优良合格 不合格法定代表人签字单位盖章年月日- 2 -建筑施工项目安全生产标准化考评申请表填表日期年 月日工程名称工程地址施工许可证号建筑面积结构类型工程造价结构层数开工日期基础类型竣工日期施工单位监理单位建设单位项目安全生产 业绩和事故情况评价分数施工单位意见监理单位意见建设单位意见考评主体受理意 见资质类别及等级项目经理资质等级总监理工程师项目负责人安全生产业绩情况：安全生产事故情况：自评等级项目安全生产标准化自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标 准化考评。项目经理： （公章）年 月 日总监理工程师： （公章）年 月 日建设单位项目负责人： （公章）年
3、 月 日受理人： （公章）年 月 日注：评价分数=项目自评平均分0.6企业评价平均分0.4- 3 -项目建设、监理、施工总承包、专业承包单位及其主要负责人名录 工程名称建筑面积（）开工日期建筑规模工程造价（万元）单位名称竣工日期建设单位监理单位施工 总承包单位法定代表人单位名称法定代表人单位名称法定代表人项目负责人项目负责人总监理工程师技术负责人专职安全员安全生产 许可证编号单位名称合同造价万元专业承包单位 1法定代表人项目负责人技术负责人专职安全员安全生产 许可证编号单位名称合同造价万元专业承包单位 2法定代表人项目负责人技术负责人专职安全员安全生产 许可证编号单位名称合同造价万元专业承包单
4、位 3法定代表人项目负责人技术负责人专职安全员安全生产 许可证编号合同造价万元- 4 -建筑施工项目安全生产标准化月自评表工程项目名称：自评时间：年月项目名称及分值类别单位名称房屋建筑 面积（） 或市政工 程造价（万元）形象进度总计得分（满分 100分）安全管理（满分 10分）文明施工（满分 15分）脚手架（满分 10分）基坑工程（满分 10分）模板支架（满分 10分）高处作业（满分 10分）施工用电（满分 1分）施工总承包单位专业承包（分包）单位自评机构评语：项目按照建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）进行自评，自评结果客观、真实；其他。项目自评 机构负责人（签章）年 月 日监理单位
5、意见（负责人签章）年 月 日建设单位意见注：1本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做2评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。 3. 此表由施工单位存档备查。5建筑施工项目安全生产标准化月自评汇总表填表日期年 月日工程名称监理单位开工日期施工单位建设单位竣工日期序号时间评分序号时间评分12345678910111213141516表格不够可自 行添加自评平均分月自评过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化评价。施工单位意见项目负责人： （公章）年 月 日监理单位意见
6、总监理工程师： （公章）年 月 日建设单位意见建设单位项目负责人： （公章）年 月 日考评主体受理 意见受理人： （公章）年 月 日6企业对项目安全生产标准化工作季度评价汇总表工程项目名称：总体评价企业安全生产分项工程检查评分方法按照（JGJ59-2011）目次4的规定执行建筑施工企业评价时间（满分100分）标准化自评机构评价得分率安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）表格不够可自行添加评价平均分评价负责人（签名）企业负责人 （签名）注：季度检查时，依据建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）附录B对分项工程进行检查评分，并将分值汇总于本表。7
