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1、遗传咨询遗传咨询是对遗传病患者或有患遗传病风险的亲属，就此病的转归、发病或遗传的概率 及其预防或缓解的方法提供意见的过程。遗传咨询是预防遗传性疾病的一种手段，它必须建立在正确诊断的基础上。通过家族中 首先发现的病人即先证者着手，进行耐心细致的家系调查，作好家谱分析，估计其遗传形式 和子代的发病可能性，并结合计划生育和婚姻指导给予必要的劝告。在严重的遗传性疾病中 其子代危险率如果等于或大于 10%时，通常不应再有孩子。一、遗传咨询主要内容遗传咨询的主要内容 诊断 对患者作出临床拟诊 根据病案确诊 熟悉罕见的遗传病 风险估算 记录家族史 识别特殊的遗传方式 与其他资料综合，估算最后风险率 交谈 充
2、裕的时间 交谈的能力 咨询的时机 相应的措施 是否有现成治疗方法 其他预防措施 介绍有关疾病性质的知识二、咨询的对象一）35 岁以上的孕妇；二）生过一胎先天性畸形儿者；三）有原因不明的流产史、死胎史及新生儿死亡史的夫妇四）先天性智力低下者及其血缘亲属；五）有遗传病家族史的夫妇；六）有致畸因素接触史的孕妇；七）原发性闭经和原因不明的继发性闭经；八）生育过母儿血型不合引起核黄疸致新生儿死亡者；九）近亲婚配者。三、咨询步骤（一）明确诊断1. 病史：应注意以下几点：区别与遗传病有类似临床表现的非遗传性疾病，如妊娠期 病毒感染所致的畸形，分娩损伤造成的某些后遗症。注意患者的发病情况，某些遗传性疾 病在出
3、生时并不发病，而是在较晚的时候表现出症状。注意患者血缘亲属与非血缘亲属的 发病情况。作家系调查与分析。2. 临床检查：如多基因遗传病主要靠临床检查。3. 实验检查：如先天性代谢病和血红蛋白病的实验室检查。4. 细胞染色体核型分析。根据以上各项检查进行综合分析，作出正确诊断。（二）确定遗传方式遗传病的遗传方式一般分为：1. 染色体病：由染色体数目和结构异常所引起的疾病。又分常染色体病、性染色体病和 携带者。2. 单基因遗传病：主要受一对基因所控制，其遗传方式亦称孟德尔式遗传。这种遗传 病又分常染色体显性或隐性遗传、X连锁显性或隐性遗传、Y连锁遗传。3. 多基因遗传病：有一定的遗传基础，有家族倾向
4、，其遗传形式是几对基因或环境因 素共同作用的结果。目前已知遗传病的遗传方式多已明确，故诊断明确后，遗传方式亦可确定。（三）推算再发危险率（见后）。四、遗传性疾病的再发危险率（一）染色体异常疾病再发危险率1. 常染色体畸变唐氏综合征 本征是一种较常见的染色体异常疾病，为了预防病儿的出生，应详细了 解母亲的年龄，先前是否生育过唐氏综合征的病儿以及有关的染色体核型等。在唐氏综合征 病儿的染色体核型中，约 95%为 21-三体型。 3%为易位型，可表现为 D/G 易位和 G/G 易位。 约 1%的病儿为症状不典型的嵌合型，即含有 46 个染色体和47 个染色体的混合细胞。 21-三 体型的唐氏综合征发
5、病率和母亲年龄有密切关系。30 岁以下的母亲如已生育过一个唐氏综合征的病儿，其第二个孩子发病的可能性约为 3%。易位型的唐氏综合征与母亲年龄无关，大量资料证明，在各种类型唐氏综合征的病人中， 大约 1%的双亲为易位杂合子，就 D/G 易位来说，当母亲为平衡型杂合子时，子女患病的可 能性为10%。当父亲是D/G平衡型杂合子时，则子女患病的可能性为5%,而在D/G易位杂 合子的双亲，其子女患病的可能性为100%。其他常染色体三体畸变 除了21-三体畸变外，还有两种常染色体三体畸变可累及活产 婴儿，即 18-三体和13-三体。至今尚未见到在一个家庭中有一个以上的这类病儿的报道。2. 性染色体畸变 性
6、染色体异常病人的遗传咨询必须配合进行各种诊断性试验、染色体 核型分析、口腔粘膜涂片的X小体检查、Y染色体荧光技术和皮肤纹理分析等检查。性染色 体异常病人往往有轻度家族性，但同胞中再发同样疾病的可能性是很低的，它可以和其他染 色体异常疾病一样作产前诊断。（二）单基因遗传病再发危险率1. 常染色体显性遗传 常染色体显性遗传病常见有马奋综合征、家族性多囊肾、多指（趾） 畸形、软骨发育不全、成骨不全、先天性肌强直、遗传性球形红细胞增多症等。常染色体显性遗传病的遗传特征是：致病显性基因在常染色体上，遗传与性别无关。病儿双亲中往往有一个病人。子代中有 50%机会得病。2. 常染色体稳性遗传 常染色体隐性遗
7、传病常见有白化病、苯丙酮尿症、半乳糖血症、 婴儿黑蒙性白痴、肝豆状核变性、糖元累积病、粘多糖增多症I型等绝大多数先天性代谢异 常疾病。常染色体隐性遗传的传递方式。常染色体隐性遗传病的遗传特征是：致病隐性基因在常染色体上，遗传与性别无关。病儿双亲是表现型正常的致病基因携带者。子代中有 25%机会得病， 50%为表现型正常的致病基因携带者， 25%完全正常。近新婚配，子女得病的机会明显增加。3. X-连锁显性遗传这种遗传形式比较少见。临床上常见的有遗传性肾炎、抗维生素D 佝偻病等 10 多种。X-连锁显性遗传的传递方式（图199）。X-连锁显性遗传病的遗传特征是：病儿双亲中往往有一个是病人。子代得
8、病机会为 50%，决无父子相传。女婴发病多于男婴，但症状较男婴轻。4. X-连锁隐性遗传 X-连锁隐性遗传病常见有血友病A、血友病B、6-磷酸葡萄糖脱氢酶 （G-6-PD）缺乏症、红绿色盲、假性肥大型肌营养不良、先天性丙种球蛋白缺乏症等。（三）多基因遗传病再发危险率多基因遗传病有一定的遗传基础，且往往有家族性的倾向，但是他们的遗传形式不是取 决于一对基因，而是几对基因或环境因素共同作用的结果，因而在些遗传特征中往往出现累 积作用，同一家族中与一般的群体相比有较高的再发率。多基因遗传受环境因素的影响较大，用遗传度表示遗传因素和环境因素的相互作用，以% 表示之。如果遗传度小，则表示遗传因素作用少，
9、而主要是环境因素在起作用，当遗传度为 零时，则遗传因素不起作用。反之，如果遗传度大，则表示主要是遗传因素在起作用。当遗 传度大于 60%时，则一般认为该病的遗传作用大，否则认为小。围产期中常见的多基因遗传 病的遗传度分别如下：唇裂+腭裂 76%，先天性幽门狭窄 75%，脊柱裂和无脑儿 60%，先天 性心脏病35% 。其他的一些多基因病遗传度如哮喘80% ，早期糖尿病75% （晚期35% ） ，胃 溃疡 37%。多基因遗传有下列特征：先天畸形为多基因遗传，在新生儿中发病率约为1%,其再发病率较低，多在10%以 下，常为 5%或更少，但其受累同胞的再发率约为人群发病率的平方根，如人群中的发病率为
10、1/1000 （先天畸形足、唇裂、腭裂），则其同胞再发的危险性为V 1/1000，即3%左右。一个家庭中如果已有两个小孩受累，则以后再发生畸形的危险性明显增加，如一个 病人发病，其以后再发的危险性仅为5%，而当这个病儿受累后，则再发的危险性增加到12 15%。而且畸形越严重，则其再发的危险性越大。先天畸形，往往多见于一个性别，如70%的无脑儿见于女性，80%以上的幽门狭窄 见于男性。五、遗传性疾病的预防遗传性疾病系由遗传物质异常所引起，怎样避免生育遗传物质异常的婴儿是预防遗传性 疾病的关键问题。现阶段应做好避免近亲结婚：预防患病个体出生，并发症状发生，检出携 带者等预防措施，以减少遗传病的发病
11、率，促进胎儿和新生儿正常生长发育。（一）避免近亲结婚根据遗传病的发病原理，在一个有遗传病个体的家族内随着家族内个体数的一代比一代 增加，致病基因有扩散的趋势，近亲婚配将使患病个体数增加。所以，尽量避免近亲结婚对 预防遗传病是一条很重要的途径，从根本上来说，避免近亲婚配就是预防形成生长发育为患 病个体的受精卵。有资料说明近亲婚配和非近亲婚配对子女健康的影响有明显的区别。苯丙酮尿症是常染色体隐性遗传病，人群中致病基因的携带率为 1/50，在随机婚配的情 况下，子女患病的可能性为1/50X1/50X1/4=10,000；如携带者与一般人群婚配，其子女患病 的可能性为1/50X1/4=1/200 ；如
12、果携带者与一个表型正常的近亲婚配，其子女患病的可能性 明显增加为1/8X1/4=1/32。这是由于表亲婚配有1/8共同基因来自同一祖辈，而且他们共同 缺陷的基因不止一个，所以婚配后子代患有各种不同的遗传病。另外，在多基因遗传病中， 近亲婚配子代受累的机会也比随机婚配增加，因此应尽量避免近亲结婚，提倡优生。（二）预防患病个体的出生 为了预防畸胎的发生，应强调孕妇在妊娠早期积极预防病毒感染，避免应用某些已证明 可致胎儿畸形的药物和放射线照射。大量事实证明，先天性心脏病、小头畸形、脑积极水等 可由风疹病毒、弓形体、巨细胞病毒感染所引起。中枢神经系统发育异常、食道闭锁、唇裂 则可由流感病毒引起。唐氏综
13、合征可能与传染性肝炎病和肝炎相关抗原（HAA）有关。要预 防患病个体的出生还应该明确某种遗传病的具体遗传形式及其子代患病的可能性，然后采取 相应的措施。例如：血友病A和先天性肌营养不良，它们都是X-连锁隐性遗传病。女性隐性 致病基因携带者所生的男孩，可能一半发病，一半正常，当预测胎儿性别为男胎时，可建议 流产。加强产前诊断，可避免畸胎的形成和出生。（三）预防症状的发生这是在患病个体已经出生之后，为预防某些临床症状的发生和加重所采用的方法。例如： 对已确诊的半乳糖血症病儿在出生后应避免以乳类食品喂养，这样可以不发生症状，使病儿 生长发育良好。如发现食用乳类食品后出现症状的病儿，则应立即停食乳类食
14、品，也可控制 症状的发生和加重。对G-6-PD缺乏症病儿，应禁用樟脑、维生素K、伯氨喹啉、匹拉米洞、 非那西丁等药物，可以预防溶血症的发生。（四）检出携带者生化遗传学的发展已经提供了可以检出某些遗传病的携带者的方法。例如：a1-抗胰蛋白 酶缺乏症，家族内的个体可以采用抑制胰蛋白酶的分解活动，来检出携带者。正常人1.1mmg 的胰蛋白酶被每ml正常人血清所抑制，病人则往往缺乏或明显低下，而携带者则处于两者之 间。同样，对 G-6-PD 缺乏症家族内的个体可以进行高铁血红蛋白还原试验和红细胞血红蛋 白洗脱检查来检出携带者。又如，对苯丙酮尿症家族内的个体可口服一定量的L-苯丙氨酸， 然后检查血浆苯丙
15、氨酸含量或测定尿中苯丙氨酸含量，在座标纸上画出曲线并与正常人和病 人的曲线加以比较鉴定，检出携带者。如果在结婚前就能检出携带者，即可预测婚后生育子 女患病可能性的大小，并采取相应的措施。六、遗传性疾病的治疗从遗传病的发病过程看，有关遗传性疾病的防治可从4个方面来探讨：（一）基因水平； （二）酶水平；（三）代谢水平；（四）临床水平。一般来说，遗传病发展到临床水平时，对已形成的临床症状已无法预防，治疗往往也为 时太晚。所以应当从第三、第二甚至第一水平进行识别、控制，是最为理想的。从基因水平 识别突变致病基因，并人为地改变异常基因的根治遗传病的工作，称基因工程或基因治疗。 目前此水平在临床的尚难广泛
16、应用，如从第二、第三水平上早期作出正确诊断，从而通过控 制饮食或其他措施，调节代谢的平衡，达到治疗和预防遗传病的发病，这种控制或改变环境 因素的防治方法，叫做环境工程。环境工程防治遗传性疾病的关键：（1）出生前即予确诊，进行产前治疗或在出生后开始 治疗。（2）典型症状出现前予以确诊，尽量治疗。其治疗方法：（1）饮控制疗法：如蚕豆病 禁食蚕豆及禁止使用非那西丁等药物，可控制发病。（2）药物治疗；（3）酶的补充、替代； （4）手术治疗；（5）对症治疗等哪些夫妇需要遗传咨询 遗传咨询俗称遗传询问、遗传指导。对于有下述情况之一的，应到优生遗传咨询门诊进行咨询：1 确诊为遗传病或发育畸形患者及其家庭成员；2 连续发生不明原因疾病的
