病理科常规切片质量PDCA管理循环案例示范

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1、病理科常规切片（HE切片）质量PDCA管理循环案例示范病理科常规切片（HE切片）质量PDCA管理循环案例示范病理切片质量的好坏关系到病理诊断质量和水平的高低，正确的 病理诊断往往取决于准确的显微镜下观察，因此病理切片质量的好坏 将直接影响诊断结果的准确性，甚至会带来错误的结果。一张好的病 理切片与标本的固定、取材、脱水、包埋、切片、染色等环节有密切 的关系。过去，我科一直严抓病理切片质量，每月都随机抽查 30例 常规切片进行质量评价，总体来说切片质量较高，基本达到诊断的要 求。但是每月的切片质量检查或多或少总发现存在一些缺陷，如切片 刀痕、裂隙、气泡、胶液外溢等。目的：通过检查常规切片质量，发

2、现存在影响切片质量的问题， 查找原因，提高切片质量。数据收集：参照临床技术操作规范病理学分册中的常规石蜡 包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1）,对今年1-7月常规病理 切片进行质量分级评定（每月随机抽查30例常规切片，见表2），总 的优级率 87.1%，优良率97.6%，总体达标。表1常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准优质标准满分（分）质量缺陷减分组织切面完整，内镜咬10检、穿刺标本切面数切片薄（35um），厚薄10均匀切片无刀痕、裂隙、颤痕10组织稍不完整：减 13 分；不完整： 减 410 分；未达到规定面数：减 5 分切片厚（细胞重叠） ，影响诊断：减610分；厚薄不均匀：减

3、35分 有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断：减 2 分；有刀痕、裂隙、颤痕，影响诊断：减5分切片平坦，无皱褶、折叠10有皱褶或折叠，尚不影响诊断：各减2 分；有皱褶折或折叠，影响诊断：各 减5分切片无污染10有污染：减10分无气泡（切片与载玻片间10有气泡：减3分；胶液外溢：减3分/盖片与切片、载玻片间），盖片周围无胶液外溢透明度好10透明度差：减13分；组织结构模糊：减57分细胞核与细胞浆染色对10细胞核着色灰淡或过蓝：减5分红（细比清晰胞浆）与蓝（细胞核）对比不清晰：减5分切片无松散，裱贴位置适10切片松散：减5分；切片裱贴位置不当当：减5分切片整洁，标签端正粘10切片不整洁：减3分；标签粘

4、贴不牢：牢，编号清晰减3分；编号不清晰：减4分合计100注：切片质量分级标准：甲级片：M90 分（优）乙级片：7589分（良）丙级 片：6074分（基本合格）；丁级片：W59 分（不合格）表22012年1-7月常规切片质量抽查情况切 片等级、月份甲级片、（优）乙级片（良）丙级片（合格）丁级片（不合格）优级率（%）优良率（%）12910096.7100.022820093.3100.032730090.0100.042820093.3100.052820093.3100.062073066.790.072352076.793.3注：每月随机抽查30例常规切片。发现问题：今年1-7月常规切片质量总

5、体达标，但6、7月份常 规切片质量的优良率分别仅为90%、93. 3% （见表2）,按照临床技 术操作规范病理学分册切片质量要求，6月份刚达标。按照卫生 部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）中的病理切片质量 要求，C级标准为常规切片质量的优良率$90%, A级为优良率M98%。 对照A级标准，常规切片质量未达标。组成团队：成立病理科常规切片质量持续改进小组。组长：科主任。组员：XXX等。原因分析（见图1）： 2012年1-5月病理切片质辛一直较高，但 6、7月份质量明显下降，可能与这段时间科室新进彳希！!片过程 对常规切片制备的理论、流程和实际操作水平较低等因素有关，具体 原因攵.卜

6、 丄、目标设定：通过实施常规切片质量PDCA管理循环，以期常规切 片优良率M98%。PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序，它是能使任何 一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中 得到了广泛的应用。标准化0划改善ACTPLAN标准(Standard)CHECK IP训练学习(jSTUUT) 1分析T实施L，图7 FDOA循环计划（Plan）：包括方针和目标的确定以及活动计划的制定。 执行（Do）：就是具体运作，以实现计划中的内容。检查（Check）：对执行计划的结果总结，分清对与错，明确效 果，找出问题。行动改进（Action）：对总结检查的结果进行处理，对于成功的

7、经验加以肯定，并予以标准化，或制定作业指导书，便于以后工作时 遵循；对于失败的教训也需要总结，以免重现。对于没有解决的问题, 应提给下一个PDCA循环中去解决。计划（Plan）一、制定病理科常规（HE）切片制作技术标准操作规程（SOP）。二、制定常规石蜡包埋-HE染色切片质量的评分基本标准和分级 标准：参照临床技术操作规范病理学分册组织切片制备的基本要求中的常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1）。三、成立病理科质量管理小组：成立病理科质量管理小组（名单 见表 3）表 3 病理科质量管理小组名单姓名职务职称负责责任专长XXX质管组长主任医师科室全面质量管理临床病理诊断XXX质量管理员

8、副主任医师诊断质量管理临床病理诊断XXX质量管理员副主任医师诊断质量管理临床病理诊断XX质量管理员技士病理技术质量管理病理技术XXX质量管理员技师病理技术质量管理病理技术XX质量管理员技师病理技术质量管理病理技术质量管理小组人员随机抽取 30例病理切片，先由技术组 XXX 和 XXX 进行阅片自评，然后由诊断组戴文斌进行阅片评价，如果两组评 级不一致的，由 XXX 主任做最终评价。四、通过科内小讲课分阶段学习常规（HE）切片制作技术标准操 作规程（SOP）理论和组织切片制备的基本要求及评分标准。五、按照SOP,年资高的病理技术员对年轻技术员进行实际操作 培训，提高其技术水平。六、通过学习和培训

9、，今年11月份之前常规切片优良率M98%。七、形成一整套常规切片制备学习和培训方法,完善常规切片制 备的标准操作规程。改进时间：2012年7月至10月。一、前期工作学习与培训：2012 年 3 月开始制定人民医院病理科管 理制度、工作流程及操作规范SOP, 2012年5月7日开始学习和正式 实施。2012 年 7 月开始对新进技术员和进修生进行理论学习指导和 实际操作培训。主要由 XXX,XXX,XXX 等负责学习和培训。（一）2012 年 5 月 11 日科室进行“病理科管理制度”学习。主讲人： XXX主任。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：病理科工作制度、 活体组织接收、取材等工作

10、制度。（二）2012 年 5 月 18日科室进行“病理科管理制度”学习。主讲人： XXX。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：差错事故及其管理制 度、病理科岗前培训制度、疑难病例会诊制度、上级医师会诊制度、 科内疑难病例会诊制度等。（三）2012 年 5 月 25 日科室进行“病理科管理制度”学习。主讲人： XXX主任。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：病理科质量保证 措施,病理医技人员考核与上岗资格审查制度、病理科生物安全管理 制度等。（四）2012 年 6月 8日科室进行“病理科工作流程及操作规范 SOP” 学习，主讲人：XXX主任。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：

11、 病理申请单填写规范、病理申请单和标本的验收、标号、登记和预处 理的标准操作规程、病理标本巨检、组织学取材和记录规范、常规组 织切片制备的基本要求规范。（五）2012 年 6月 15 日科室进行“病理科工作流程及操作规范 SOP” 学习，主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：组织 的固定和固定液的配制标准操作规程、组织脱钙标准操作规程、常规石蜡包埋组织切片制备标准操作规程、快速石蜡包埋组织切片的制备 标准操作规程、冷冻组织切片的制备标准操作规程。（六）2012年6月22日科室进行“病理科工作流程及操作规范S0P” 学习，主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内

12、容：病理 科针对不同组织的处理流程等制度。（七）2012年6月29日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP” 学习，主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：特殊 染色标准操作规程、免疫组织化学染色标准操作规程、免疫荧光染色 标准操作规程。（八）2012年7月6日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP” 学习，主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：组织 切片的光学显微镜检查和病理学诊断规范、病理学诊断报告书及其签 发规范。（九）2012年7月13日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP” 学习，主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：

13、BMJ-B 型组织包埋机使用操作规程、BM-W型组织包埋机使用操作规程、BM- 即型组织包埋机使用操作规程、病理组织包埋冷冻台使用操作规程、 病理组织漂烘仪使用操作规程。（十）2012年7月20日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP” 学习，主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：TSJ-QD 全自动封闭式组织脱水机使用操作规程、SHANDON EXCELSIOR ES全 自动封闭式组织脱水机使用操作规程、Shandon Cryo tome FE&FSE 冰冻切片机使用操作规程。二、2012年8月1日科室召开 “持续改进病理切片质量，不断 提高病理诊断水平”动员会议。讨论

14、认为影响常规切片质量的主要问 题有：1.组织固定不佳，尤其是大标本；2.脱水机试剂更换不及时， 经常出现组织脱水不佳时蔡更换；3.新技术员对一些脂肪组织，骨组 织，血块等组织切片处理经验不足；4.有捞错片的现象。针对这些影 响常规切片质量核诊断因素作了分析。主持人：XXX主任。参加人员： XXX,XXX 等。三、2012 年 8 月 6 日 XXX 主任进行“病理取材与记录规范”理论讲 课，石XXX进行取材实际操作培训。参加人员：XXX,XXX等。四、2012年8月10日XXX主任进行“苏木素配制与染色标准操作规 程”理论讲课， XXX 进行苏木素配制与染色示范培训。参加人员： XXX,XXX 等。五、2012 年 8 月 17日 XXX 进行“伊红配制与染色标准操作规程”理 论讲课与操作示范培训。参加人员：XXX,XXX等。六、2012 年 8 月 24 日 XX 进行“常规石蜡切片操作方法”理论与实 际操作培训。参加人员：xxx,xxx等。七、2012 年 8 月 31 日 XXX 进行“常规切片石蜡包埋操作”理论与