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1、昏迷患者鼻饲后取半卧位持续时间对误吸的影响黄春燕解放军第174 医院神经外科福建厦门361003目的探讨昏迷患者鼻饲后取半卧位持续时间对发生误吸的影响。方法选取32 例昏迷鼻饲患者，每次鼻饲后分别取半卧位30min、60min、120min，连续观察30 天，比较3组体位持续时间患者发生误吸的次数。结果3 组体位持续时间患者误吸发生率比较，差异有统计学意义(P0.05)，其中鼻饲后持续120min，患者发生率最低，其次是持续体位60min。鼻饲后持续体位60min 与120min 误吸发生率经比较无明显差异，差异有统计学意义(P0.05) ，而60min 对患者皮肤的保护更为有利。结论昏迷鼻饲
2、的患者若病情允许，鼻饲后尽量取半卧位持续60min 能较好地减少误吸，利于患者康复。110 例重症颅脑损伤患者鼻饲的营养护理体会汪红荣徐海红南京军区福州总院476 医院临床部目的探讨110 例重症颅脑损伤患者鼻饲的营养护理措施。方法采取合理积极的营养支持辅助药物治疗。结果110 例重症颅脑损伤患者的营养支持取得了满意效果。结论采取合理积极的营养支持辅助药物治疗，能明显降低并发症及病死例。关键词：重症颅脑损伤；鼻饲；营养支持；护理重症颅脑损伤病人病死率及致残率均偏高,营养支持是重症颅脑损伤(GCS8 分)治疗过程的一个重要环节, 它影响到病人的预后和康复。临床实践证实，采取合理积极的营养支持辅助
3、药物治疗，能明显降低并发症及病死例，提高脑损伤危重病人的救治成功率。我科自2003-2008 年治疗重症颅脑损伤患者110 例, 在治疗过程中营养支持取得了满意的效果。现报告如下：1 临床资料本组男性96 例，女性14 例，年龄在18-73 岁，平均年龄45.6 岁。其中，急性硬膜外血肿8 例，急性硬膜下血肿27 例，脑挫裂伤合并脑内血肿37 例，混合性血肿32 例，原发性脑干伤16 例，手术治疗86 例，非手术治疗24 例；GCS 评分3-5 分75 例，6-8分35 例，102 例病人行气管切开，生存时间在一周以上。2 方法2.1 营养选择通常热量与氮量之比为100150Kcal1g 氮，
4、葡萄糖每日不低于120 克，早期可通过加用约1u/45g 胰岛素对抗高血糖。在总能量中葡萄糖不超过50%，否则可致肝脂肪浸润，增加通气需求。在早期的PN 中只提供40%60%的非蛋白热卡，氮为13g/kg。对恢复期的病人，可通过匀浆液配比经EN 途径达到营养支持的目的。2.2 胃管选择选用聚氨酯(PV)胃管1214 号,因其质地软,管径细,刺激小,病人感觉舒服。2.3 营养支持方法2.3.1 病人入院24-72 小时开始置胃管，若无消化道出血即开始鼻饲，行完全肠道营养(EN)+静脉输注氨基酸脂肪乳行全胃肠外营养(PN), 一周后改为完全EN。每次鼻饲前应回抽，以观察有无消化道出血征象。如发现有
5、消化道出血，应暂停行完全肠道营养(EN)，改为静脉输注氨基酸脂肪乳行全胃肠外营养(PN)。2.3.2 鼻饲开始时注意量要少，每日在1000ml 左右。在改为完全EN 后，渐增至2500ml，即每两小时200ml 左右，在此过程中，积极配合医生维持水电解质的平衡。每日保证重症颅脑损伤病人摄入四个鸡蛋，清蒸或开水冲后鼻饲。鼻饲液品种应多样化，如牛奶、米汤、蔬菜汤、果汁等。待肠道适应后，可增加鱼汤、肉汤等。3 结果本组存活84 例，有8 例病人在肠内营养支持中发生腹泻,2 例病人中途并发应激性溃疡出血暂停,全身营养情况正常占40%,中度营养不良30%,轻度营养不良30%，出院时按ADL 分级，级(完
6、全恢复日常生活能力)17 例；级(部分恢复或可独立生活)25 例；级(需他人帮助或扶杖行走)14 例；级(卧床但意识清醒)19 例；级(植物生存)13例；死亡26 例。死亡的原因，系脑干功能衰竭、严重肺部感染或上消化道出血并多器官功能衰竭所致，没有出现因营养不良直接导致全身衰竭而死亡的病例。4、体会4.1 补充营养最佳途径在过去对营养缺乏病人都是以胃肠外营养(TPN)支持治疗为主,长期应用会出现胃肠道黏膜萎缩、免疫功能障碍、正常菌群易位、胆汁瘀滞及胆石症等,今年来肠内营养支持治疗受到普遍重视,许多专家认为,胃肠道功能完整,补充营养最佳途径是胃肠道，临床应用优点：4.1.1 能维持肠道功能的完整
7、性正常人肠道内含有多种细菌,而完整的肠道黏膜屏障功能可以阻止细菌、病毒及其毒素,不至于发生细菌易位。如长期使用肠外营养支持可引起肠黏膜萎缩,黏膜屏障功能削弱。肠内营养制剂能提供比肠外营养制剂更完全的营养素,维持肠道功能的完整性,防止肠道细菌侵入和易位。4.1.2 操作简便,并发症少放置鼻饲管由消化道补充营养液不会加重血液循环负荷,由于无需静脉穿刺,这就避免了与穿刺导管相关的并发症。肠道吸收营养素有自我调节功能,不易发生代谢并发症,因而无需过多的进行代谢监测。4.2 操作过程注意事项(1)鼻饲管置入部位要根据病人情况确定,对颅内压高有呕吐的病人,因营养液返流引起窒息及吸入性肺炎者,胃管置入十二指
8、肠空肠为宜。喂养前必须确证管端的位置。(2) 鼻饲的速度不宜太快，尤其在早期实行鼻饲时，病人上半身应抬高30-45，以减少返流和呕吐的发生。鼻饲物的温度以温热即可，通常在40C 左右。鼻饲液不宜过浓，一般开始时浓度在8%左右，后渐增加到25%左右，每次鼻饲结束后,用2050mL 温开水冲洗胃管,然后抬高胃管末端,用无菌纱布包好。(3)肠内营养支持治疗的过程中,要注意观察病人神志,有无恶心呕吐、腹胀、腹泻等症状及排便次数、形状、量,发现异常及时处理并记录。(4)观察病人皮肤弹性、光泽、伤口愈合情况及有无褥疮发生等,注意各项生化指标:肝功能、血清总蛋白、白蛋白、电解质等,发现异常及时报告医生。（5
9、）要注意观察患者有无出现腹胀、呕吐、腹泻现象。如出现呕吐等，可选下列处理方法：使用胃肠道动力药，如马丁啉10mg 鼻饲气管或两份谢必利10mg 鼻饲气管，以增加胃肠动力，提高贲门阔约肌的张力，以利排空，抑制返流；或者，使用普鲁卡因100ml 配250ml 生理盐水稀释，每次取20ml 鼻饲，缓解幽门阔约肌的张力，以利胃的排空。4.3 常见并发症的护理4.3.1.腹泻的护理常见原因可能有以下几点:(1)由于长期输注高能高渗饮食,刺激肠蠕动产生腹泻;(2)营养液温度低,导致肠道不适而产生腹泻;(3)广泛大量应用抗生素,引起菌群失调,产生腹泻。对策:肠内营养前3d 从小剂量、低浓度逐渐增加量,是解决
10、早期腹泻的有效措施。4.3.2 误吸的护理昏迷病人胃内喂养时将病人头端抬高2030o,灌注速度要缓慢,灌注前要抽吸鼻饲管,检查胃内营养液是否有潴留,以减少返流及吸入的可能,也可以将鼻饲管置入十二指肠或空肠。笔者认为对重症颅脑损伤病人的营养护理，应具有针对性、目的性。主要是： 通过营养支持来调节机体的免疫反应，预防感染。必须提供合理的营养食物，促进病人的伤口愈合。提高血清的蛋白水平和胶体渗透压，以减轻脑水肿。考虑到颅脑损伤后患者机体处于高代谢、高氧耗状态，伤后及时适当给予维持正常代谢的营养支持治疗，对于增进机体抗损伤能力, 减少并发症的出现，促进神经功能的恢复等是十分必要的，必须及时纠正营养物质的异常代谢，尽可能维持代谢的平衡。合理积极的营养支持能明显降低并发症及病死例，提高脑损伤危重病人的救治成功率。
