《牙种植的新进展.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《牙种植的新进展.doc（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、从20世纪60年代Branemark成功地将牙种植体植入颌骨内修复失牙，并于20世纪80年代初提出骨结合理论以来，骨结合理论已被国内外学者广泛接受并应用于临床实践。目前，国际上主流种植系统的10年成功率已达97%以上。纵观牙种植学发展的历史，结合临床实践，笔者就当前牙种植学的发展作以下总结。骨内种植体是目前国际上占主流的种植系统，也是发展最快、临床应用成功率最高的类型。本文主要讨论这种类型的牙种植体。骨内种植体可分为柱形及根形两大类，在此基础上又形成螺纹柱形或螺纹根形种植体。牙种植体主要由两大部分组成：1）植体（fixture），是植入骨内与骨发生骨结合的部位，类似于天然牙的牙根；2）基台（a
2、butment），是连接植体后，从牙龈内穿出，类似天然牙作基牙时制备后的基牙牙冠。牙种植体设计主要涉及到植体基台连接方式、植体表面处理和植体外形设计3个方面，以下就这3个方面的研究进展及其与临床实践的关系进行讨论。1 植体基台连接方式目前除了一段式种植体是将基台与植体部分预成为一体以外，多数种植系统是将种植体设计为两段式，即将植入骨内的植体与基台分开设计，在修复完成时再将基台与植体连接。行使咀嚼功能时，在基台上完成的牙冠会产生不同方向的应力及旋转，基台与植体的连接方式要求连接稳固，能承受应力，并能抗旋转。1.1 内连接与外连接植体基台连接方式主要有内连接和外连接2种方式。外连接指从植体部位向外
3、的突起嵌入到基台相对应的凹陷内，再通过紧固螺栓将两者固定（图1左）。由于植体一期愈合的要求，这种连接方式多数只能将植体上的突起设计得较低，所以会对紧固螺栓产生较大的应力；而由于设计空间所限，螺栓通常较为纤细，在完成修复并使用一定时间后，常会出现紧固螺栓松动甚至破坏的现象。另外由于植体位于牙龈下，无法直视植体基台连接部位，二者的连接是否已经到位，在临床操作时很难凭手感判断，经常需要反复拍摄X线片确认其就位情况。由于这些缺点，外连接方式目前已经不是主要的连接方式。内连接是由基台向下的突起嵌入到植体相对应的凹陷内（图1右）。由于基台向下的突起可有较大的设计空间，内连接方式较外连接方式的植体上的突起长
4、，在紧固螺栓固定后，其长的突起与植体内腔侧壁间可产生有效的侧壁固位作用，牙冠在行使咀嚼功能时产生的应力主要作用于基台与植体连接处，对紧固螺栓产生的应力较小，所以该连接方式较少发生连接处的松动或破坏。另外，由于基台较长的突起进入植体内腔时有一滑行就位的过程，可通过手感明确地判断其就位情况，基本可省略连接后拍摄X线片的步骤，操作较为简单可靠。所以，内连接方式是目前公认的较好的连接方式，也是目前种植系统的主流设计方式。1.2 抗旋转设计抗旋转设计的方式主要为：多角形或栓道嵌合式抗旋转、摩擦抗旋转和组合式抗旋转（图2）。多角形或栓道嵌合式抗旋转方式主要通过基台与植体连接处相互间角形嵌合或栓栓道间的嵌合
5、达到抗旋转作用。摩擦抗旋转方式是通过锥度连接方式，利用基台上突起的一定角度的锥体与植体内相同角度锥形空间嵌合后产生抗旋转作用。根据锥度连接的原理，此类连接后可出现“冷焊样效果”，产生较大的摩擦力，达到抗旋转作用。组合式抗旋转是以上2种方式的组合。锥度连接虽然能达到抗旋转作用，但它可以在320的范围内就位，在印模转移及临床戴牙时较难确定基台的就位方向，所以在锥度连接的基础上再加上角度连接，形成组合式抗旋转，更加有利于临床操作。1.3 种植体颈部吸收与连接方式在完成修复并行使功能后，1年之内通常要出现种植体颈部周围的骨吸收，一般吸收到植体的第1个螺纹处才稳定下来。牙槽嵴顶吸收后，由于损失了约1.5
6、 mm的种植体骨内高度，可造成种植体冠根比例增大，尤其在骨质较差的部位以及选用较短的植体时。这种吸收常与种植体的早期失败相关。种植体颈部的骨吸收，以及种植体之间的骨缺失是牙乳头缺如的一个重要因素，与种植修复的美学效果密切相关。如何有效预防种植体颈部骨吸收一直都是种植学研究中的热点问题。近年来，有研究提出基台植体连接处的微动以及连接处内的细菌是造成种植体颈部吸收的主要因素。左：摩擦抗旋转；中：内六方多角形嵌合式抗旋转；右：栓道嵌合式抗旋转1.3.1 基台植体连接处微动与种植体颈部的骨吸收 King等1将种植体的基台植体连接处焊接4个点以消除其微动，植入后观察发现，与未焊接的两段式种植体相比，焊接
7、后种植体颈部的吸收明显减少。由此可以看出，基台植体连接处的微动可导致种植体颈部周围骨组织的吸收。1.3.2 基台植体接口处细菌因素与种植体颈部骨吸收 有学者观察了炎细胞在种植体嵴顶部的分布情况，结果发现：两段式种植体的基台植体连接处有明显的炎症细胞聚集，且在此连接处以上约0.5 mm处聚集最明显；而一段式种植体的嵴顶部软组织则未发现明显的炎症细胞聚集2-3。因此有理由推论：在骨平面上的微间隙内的细菌聚集及渗漏，是导致炎症细胞趋化聚集、促进破骨细胞形成和生长，最终导致骨吸收的重要因素。1.3.3 平台迁移骨保存技术与锥度连接设计保存种植体颈部周围骨质 有学者在观察中发现，应用大直径植体而修复时采
8、用小直径基台时，种植体颈部吸收较少甚至不吸收。在此基础上，学者们提出了平台迁移骨保存技术（platform switching bone pre-servation technique）的理念（图3）。该理念的含义是：以小于植体顶端平台直径的基台与植体连接，使基台与植体的连接处边缘向中线迁移，从而减少种植体颈部的骨吸收4。从理论上分析，该技术能够保存种植体颈部骨质的原因主要是使基台植体连接处离开颈部骨质，避免了连接处的微动与细菌因素对颈部骨质的影响。当应用连接处小于植体上部平台的基台来连接植体时，基台植体连接处向中线迁移，其微动及连接处的细菌对周围组织的影响也向中线处迁移，从而减少甚至避免了种
9、植体颈部骨质的吸收；如果再同时使用能有效消除细菌渗漏的锥度连接方式，则能更有效地保存种植体颈部骨质（图4）。有研究证实，种植体植入时，基台植体连接处高于骨面或与骨面平齐的种植体，其颈部骨吸收明显少于植入时连接处低于骨面的种植体5，也从另一个角度证实了这种理念的正确性。采用锥度连接的种植系统，由于其连接方式达到“冷焊样效果”，也被认为具有防止细菌渗漏、保存种植体颈部周围骨质的作用6。2 种植体表面处理种植体的表面有多种类型，包括机械光滑表面、氧化表面、钛浆喷涂表面、羟磷灰石涂层表面、喷砂加酸蚀表面、多球状表面，以及混合型即2种或2种以上表面的组合方式等。目前还不断地有新的表面处理方式出现，如纳米
10、钛表面处理方式、纳米羟磷灰石涂层表面处理方式等。种植体表面虽然有多种形式，但从大的分类来说，可分为粗糙表面和机械光滑表面。虽然不同粗糙表面处理骨结合效能在不同报道中略有差异，但粗糙表面比光滑表面更有利于骨结合已经得到大多数学者的认可。近年来，在骨结合进程相关研究的基础上，学者们提出了粗糙表面处理的牙种植体植入后是以一种接触成骨方式产生骨结合这样一个新的理念。2.1 距离成骨方式与接触成骨方式牙种植体植入种植孔后，有2种不同的成骨方式，即接触成骨方式和距离成骨方式。接触成骨方式指成骨细胞直接在种植体表面沉积、增殖，形成新骨7，Davies8称之为新生骨方式（de novo bone format
11、ion）（图5）。距离成骨指新生骨从原有的骨壁向种植体方向生长，最后与种植体表面附着产生骨结合（图6）。接触成骨的骨形成速度较距离成骨的成骨速度快30%，经粗化表面处理的种植体有更为明显的接触成骨表现9-10。2.2 初期稳定性与接触成骨新理念种植体的初期稳定性分为2类：在种植体植入种植孔时，种植体与牙槽骨之间机械性嵌合获得机械性稳定，这就是通常所说的初期稳定性；种植体植入后，随着骨结合进程，新生骨与种植体完成骨结合，种植体获得稳定，称之为生物稳定性或继发稳定性。初期稳定性与骨的受压坏死是一对矛盾的统一体，一方面如果种植体不能获得足够的初期稳定性，则会在种植体与骨界面间形成微动，导致界面间形成
12、纤维结缔组织；另一方面，如果过度强调初期稳定性则可能导致骨过度受压，影响局部微循环及骨代谢。另外，在骨钻孔过程中，即便是最严格的外科手术操作，也会导致种植孔侧壁骨质不同程度地损伤，如果种植体与此受到损伤的骨紧密相贴，则血浆及成骨细胞、细胞因子等无法在种植体表面沉积，不利于接触成骨。有研究观察到，在皮质骨紧贴骨面的螺纹部位，看不到早期骨形成11。通常情况下，在预备种植孔并植入植体后，由于植体邻近的骨壁实际上是刚刚受到损伤的骨组织，在愈合早期先是有急性炎性反应，炎性细胞分泌进入骨创，清除受伤的骨组织；同时，骨组织的创伤激活了成骨过程，在各种细胞因子及成骨细胞的参与下，逐渐形成新生骨。所以在临床上，
13、植体植入获得机械稳定性后，在1个月内，随着机体清理受伤的骨组织的进程，种植体的机械稳定性逐渐减弱；但随着新生骨的形成，继发稳定性逐渐增强。由此可见，在植入种植体后的1个月内，出现骨结合失败的概率较高。但是，如果新生骨的形成速度较快，在机械稳定性减弱到危险阈值之前，继发稳定性已取而代之，种植体的一期成功率将会明显提高。由于经过粗化处理的钛种植体在植入骨内后，既有距离成骨又有接触成骨，成骨速度较机械光滑表面快，所以粗糙表面种植体一期手术的成功率较机械光滑表面的高。3 种植体外形设计与种植外科操作程序骨内种植体的外形设计大致可分为柱形及根形两大类，不同种植系统的外科植入方式有细微的差别。根据笔者的临
14、床操作经验并结合以上种植体植入后骨的生物学反应，就几种代表性的种植系统的外科操作方式作一分析总结。3.1 A型种植系统A型种植系统属于柱形设计体系。以3.75 mm直径的种植体为例，在种植孔预备至3.0 mm时植入种植体；为了获得足够的初期稳定性，一般不使用预攻丝（图7左）。在类骨时，有时为了获得初期稳定性，还要选用4.0 mm直径的种植体；但在类及类骨时，应再用直径3.15 mm的骨钻将种植孔进一步扩大，并使用预攻丝。在临床上对骨质分类的把握，除了解剖部位可作参考以外，主要依赖临床医师制备种植孔时的手感。如果感觉钻孔时难以进入，则认为其是类或类骨，需要使用致密骨专用骨钻进一步扩大种植孔，并需
15、使用预攻丝；相反则可省略以上过程。但这种方法存在相当大的不确定性，因为单凭经验性的感觉，本身就难以重复和控制，加上备孔钻生产厂家不一、本身的锋利程度不一等因素，可以影响操作者的判断。而且同一厂家生产的备孔钻，使用次数不同，其锋利程度也不同，所以临床上常有使用较新的备孔钻时，感觉似乎是类或类骨，实际上却是类或类骨，使用较旧的备孔钻时则出现判断相反的现象。因为这些因素的存在，所以应用柱形种植体时，常有初期稳定性过大或过小的问题。根据笔者的临床观察，初期稳定性过大导致一期植入失败的病例数，远远超过初期稳定性过小的病例数。3.2 B型种植系统B型种植系统属于根形设计体系。该系统的种植孔设计是制备成与植
16、体设计相对应的根形也就是圆锥形，这样在植体就位过程中，由于种植孔上大下小，植体首先进入的部位小，越向种植孔内深入，上端逐渐变大；在植体尚未就位之前，与种植孔侧壁无接触，而当植体基本就位后，与种植孔侧壁出现接触，此时再进一步旋入，则植体逐渐深入，对种植孔侧壁产生压力，产生初期稳定性（图7右）。在临床实际操作中，由于尚未加力前植体已经基本就位，临床医师在进一步加力旋入时，旋入扭力逐渐增加，此时可以根据需要，在达到所需的旋入扭力时停止加力，控制植体进一步地旋入。根据笔者的经验，采用经粗化处理的B型种植系统，一般旋入扭力达到10 Ncm以上、35 Ncm以下，即可达到预期的一期植入成功率；如果需要即刻负重，则应控制在30 Ncm以上、50 Ncm以下，如果超过50 Ncm，骨结合失败的风险较高。3.3 C型种植系统C型种植系统也属于柱形设计体系。
