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1、华安财产保险股份有限公司 深圳分公司SINOSAFE GENERAL INSURANCE CO., LTD. SHENZHEN BRANCH公众责任保险调查问卷被保险人情况名称：地址：生产、营业场所：其他被保险人名称：说明、描述被保险人的业务性质、经营范围生产经营业务具体情况I、如是宾馆旅店、请说明以下情况a管理方：b员工：c星级标准d营业面积： 平方米e楼层 层f客房数： 间g餐厅、酒吧： 个h游泳池： 个 健身房 个生产经营业务具体情况i其他娱乐设施情况： 个j顾客来源：其中外方人员情况 无 少 多 k安全、保卫措施情况（请详细说明）：l停车场情况：室内 室外 地下 出入口情况 好 一般
2、差 照明条件 好 一般 差 有无专门管理员 有 无 近三年营业收入 年 元(yuan) 年 元(yuan) 年 元(yuan)II如是,商场、娱乐场所，请说明以下情况a营业面积： 平方米 b楼层： 楼 生产经营业务具体情况c营业时间：d高峰时间：e主要顾客来源：请特别说明其中老年人、儿童、外籍人员情况f通道、楼梯情况 好 一般 差 g是否配有顾客乘坐的电梯 有 无 如有，请说明有 台是否有专人操作 有 无 定期保养、维修情况 好 一般 差 h停车场情况室内 室外 地下 i近三年营业收入 年 元(yuan) 年 元(yuan) 年 元(yuan)III如是道路（包括地铁、隧道、高速公路）桥梁，请
3、说明以下情况生产经营业务具体情况a建造年份：b长度：c路面状况：d出入口： 个 e车道： 道 f高峰时间：g雨季： 从 月至 月h一年中雾天天数 天数，多发于i一年中下雪、冰雹、霜冻季节 从 月至 月j在恶劣天气状况下，有何安全防范措施，请详细说明k照明状况下， 好 一般 差 l清洁维修保养情况：是否有专职人员 有 无 人数：生产经营业务具体情况请提供具体实施内容：m近三年交通流量、营业收入、事故情况：年份流量 营业收入事故次数死亡人数财产损失h对以往的人、车、是否办理了其他保险，请详述：IV如是工厂、企业，请说明如下情况a描述主要的生产操作过程：b生产时间：c有特别危险或危险集中的区域：d对
4、危险地区或事故易发生地是否有警告、醒示：e地理位置：闹市区 居民区 工业区 偏远区 生产经营业务具体情况f是否有防护墙，将厂内与四周环境隔离g非本厂职工是否可进入厂内，有何制度h是否有专职人员对厂内各建筑物、机器、设备、设置定期进行检查？多长时间一次？主要内容？V其他行业a地理位置：b生产经营中风险集中区c可能造成第三者人身伤害或财产损失的情况被保险场所四周环境情况东面：西面：南面：北面：被保险场所四周环境情况与最邻近建筑物距离：与最邻近道路的距离：附近人流最集中的地区名称：相隔距离其他情况除此保险外，是否还投保了其他公众责任险如是，请说明保险公司保险期限保险金额事故损失记录情况发生日期事故原因损害情况损失赔偿是否引起法律诉讼，判决结果如何12经办： 复核 投保人（签字）盖章： 填报日期：风险评价： 核保人： 7
