医诊疗指南

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1、中风病中医诊疗指南（中医内 科常见病诊疗指南中风病）中风病中风病是在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节等诱因, 引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外；临 床以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，謇涩或不语，偏身麻木为主症；具有起 病急，变化快的特点；多发于中老年人的一种常见病。相当于西医的急性脑血 管病，又称脑卒中，是一组以急性起病，局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特 征的血管疾病。从病理上分为缺血性中风和出血性中风两种。此外，临床以突发眩晕，或视一为二，或言语不清，或不识事物及亲人， 或步履不稳，或偏身痛，或肢体抖动不止等为主要表现；而不以突然昏仆，半 身不

2、遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，麻木等五大症状为主要表现；或兼见其 中一两个症状但较轻者，可称为类中风，仍属中风病范畴。中风病位在脑，病性属本虚标实。起病即见神昏者多为邪实窍闭，病位深, 病情重；如昏聩不知，瞳神异常，甚至出现呕血、抽搐、高热、呃逆等，则病 情危重，若正气渐衰，多难救治；以肢体不遂、口舌歪斜、言语謇涩、偏身麻 木为主症而无神昏者，病位浅，经及时治疗多预后较好，但3/4中风患者留有 不同程度的后遗症。1诊断与鉴别诊断1.1诊断要点1.1.1 疾病诊断 临床表现为神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或 语不达意，甚或不语，偏身麻木；出现头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，步履

3、不稳等。急性起病，渐进加重，或骤然起病。一般出血性中风多 动态起病，迅速达到症状的高峰，而慢性中风往往安静状态起病，渐进加重， 或有反复出现类似症状的病史。少部分缺血性中风患者可起病突然，病情发展 迅速，伴有神志昏蒙。i发病前多有诱因，常有先兆症状。可见眩晕，头痛，耳鸣，突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，1日内发作数次，或几日内多次复发。发病年龄多在40岁以上。具备以上临床表现，结合起病形式、诱因、先兆症状、年龄即可诊断中风病。结合影像学检査（头颅CT或MRI）可明确诊断。1.1.2病类诊断中经络：中风病而无神志昏蒙者。中脏腑：中风病而有神志昏蒙者。起病即出现眩晕、视一为二、瞳神异常

4、、饮水发呛等临床表现者，病情多迅速加重，直中脏腑而出现神志昏蒙。1.1.3病期诊断急性期：发病2周以内，神昏者可延长至发病4周。恢复期：发病2周至6个月。后遗症期：发病6个月以后。1.1.4 证候特征：风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢是中风病常见的证候要素，在中风病主症的基础上备证候要素的主要临床特征如下：等。风证：起病急骤，病情数变，肢体抽动，颈项强急，目偏不瞬，头晕目眩 火热证：心烦易怒，躁扰不宁，面红身热，气促口臭，口苦咽干，渴喜冷饮,大便秘结，舌红或痰证：口多黏涎或咯痰，鼻鼾痰鸣，表情淡漠，反应迟钝，头昏沉，舌体胖大，苔腻，脉滑等。血瘀证：头痛肢痛，口唇紫暗，面色晦暗，舌背脉络瘀张青紫，

5、舌质紫暗或有瘀点、瘀斑等。气虚证：神疲乏力，少气懒言，心悸自汗，手足肿胀，肢体瘫软，二便自遗，脉沉细无力等。阴虚阳亢证：心烦不寐，手足心热，盗汗耳鸣，咽干口燥，两目干涩，舌 红少苔或无苔等。12鉴别诊断1.2.1痫证：痫证以发作性神昏、肢体抽搐为主要表现，神昏时四肢抽搐、口吐涎沫、或发出异样叫声、醒后一如常人。中风病神昏者常伴有半身不遂， 神志转清后多留有半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩等。1 2 2厥证：厥证以突然神昏、面色苍白、四肢厥冷、移时苏醒为主要表现 醒后无半身不遂等症，与中风病之神昏而半身不遂不同。1.2.3口僻：口僻以口眼歪斜为主症，主要表现为病侧额纹消失、闭目不 能、鼻唇沟变浅、口

6、角下垂，患者发病前可有同侧耳后疼痛，但不伴有半身不 遂、偏身麻木等症。部分中风病患者也可出现口眼歪斛，但多伴有眩晕、偏身 麻木或肢体力弱等症状。124痿病：痿病以肢体痿软无力、肌肉萎缩为主要特征，多发病缓慢，渐 进加重；少数患者亦可急性起病，但多表现为双侧肢体无力，与中风病之半身 不遂不同。2辨证论治中风病急性期多以风、火、痰、瘀为主，恢复期和后遗症期则多转化为气 虚、阴虚或兼有痰瘀。中风病证候演变迅速，应注意证候的动态时空性特征， 根据病程进展的不同时点，辨别出相应的证候要素及其组合特征，指导临床遣 方用药，判断预后。2.1急性期的治疗发病3日以内往往病情变化迅速，1周之内病情仍可继续加重。

7、中脏腑痰热 内闭清窍者，以清热化痰、醒神开窍为法，腑气不通者及时通腑泻热；痰湿蒙 塞清窍者，以涤痰开窍为主，兼有气虚者需及时扶助正气。中经络表现为风痰 阻络者，以息风化痰、活血通络为法，缺血性中风可选用具有活血化瘀作用的 中药注射液静脉滴注。发病1 -2周神志转清者可按照中经络辨证论治，以化痰通络为主，缺血性 中风可继续选用活血化瘀的中药注射液治疗。如风邪渐息，热象不明显，而渐 显正气不足时，当注意尽早加用甘平益气之品以扶助正气。患者生命体征稳定 后应注意早期介入康复治疗，可以同时采用针灸治疗。2. 1. 1中经络2. 1. 1. 1风痰阻络证证候：半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，偏身麻木

8、，头晕目眩，痰 多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。病机：肝风夹痰上扰清窍，气血逆乱，脑脉痹阻，经络不畅。治法：息风化痰，活血通络。方药：化痰通络汤加减。法半夏9g,白术9g,天麻12g,胆南星6g,丹参15g,香附9g,酒大黄6 go加减：急性期，病情变化较快或呈现进行性加重，风证表现较为突出者， 加入钩藤后下15g,石决明先煎30g,珍珠母先煎30g以平肝息风；若出现呕逆 痰盛、舌苔厚腻者，可加茯苓9g,陈皮6g,桔梗9g,或合用涤痰汤加减以祛痰 燥湿；痰浊郁久化热出现舌质红、苔黄腻者，加黄苓9g,梔子6g,瓜萎30g, 天竺黄6g以清热化痰；若瘀血重，伴心悸胸闷、舌质紫暗或有瘀斑者

9、，加桃仁 9g,红花9g,赤芍9g以活血化瘀；若头晕，头痛明显者，加菊花9g,夏枯草9 g以平肝清热。2. 1. 1. 2风火上扰证证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言骞或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面 红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，苔黄腻而干，脉弦数。病机：肝郁化火，I5g后风动，风30g煽冲服血逆乱，直冲犯脑。治法：平肝息风，清热泻火。方药：天麻钩藤饮加减。天麻9g，钩藤后下l5g,石决明九煎30g,川牛膝9g,黄芩9g,梔子9g, 夏枯草9g。加减：头晕头痛者，加菊花9g以清利头目心烦不寐者，加莲子 心9g,炒酸枣仁1g清心除烦；口干口渴者，加麦冬9g,生地黄15g以养阴生

10、津；苔黄腻者，加胆南星6g，天竺黄清化痰热；便干便秘者，加大黄后下6l0 g以通腑泻热。2.1.1.3痰热腑实证证候：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干便 秘，头痛目眩，咳痰或者痰多，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。病机：痰热上扰清窍，阻滞中焦，气机升降失常，腑气不通。治法：化痰通腑。方药：星蒌承气汤加减。瓜萎30g，胆南星6g，大黄后下9g，芒硝冲服9g。加减：若不能及时通畅腑气，则导致清阳不升，浊阴不降而使清窍蒙塞， 加重病情，的用量需根据病人的体质而定，以大便通泄为度，不宜过量，防止 耗伤正气。热象明显加黄芩9g，梔子9g以苦寒清热；年老体弱津亏者，加生 地

11、黄15g,麦冬9g，玄参9g以养阴生津，出血性中风风无继续出血往象时，可 用抵当汤加减以破血化瘀，通腑泄热。2.1.2 中脏腑2.1.2.1痰热内闭证证候：起病急骤，神志昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强 身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛， 舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。病机：风夹痰热上犯于脑，气血逆乱，清窍闭塞，神机失用。治法：清热化痰，醒神开窍。方药：羚羊角汤加减，配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。羚羊角粉冲服06g,珍珠母先煎30g,竹茹6g,天竺黄6g，石菖蒲9g, 远志9g，夏枯草9g,牡丹皮9g。加减：烦躁不宁者，加夜交藤30g,莲子心9g以清心安神

12、；头痛重者，加 石决明先煎30g以平肝潜阳；痰多者，加竹沥30ml,胆南星6g,浙贝母9g,瓜 萎30g以清热化痰；热甚者，加黄芩9g,栀子9g以清热除烦。本证宜选安宫牛黄丸治疗，一般1次1丸，1日2次，温水送服或鼻饲。病 情重者，可每6-8小时服1丸。神昏谵语，或肢体抽搐者，也可用黄连解毒汤 送服局方至宝丹，1次1丸，每8小时服l丸。2.1.2.2痰蒙清窍证证候：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，痰声辘辘，面白唇暗，静卧不烦， 二便自遗，或周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沆滑缓。病机：湿痰内蕴，夹内生之风，蒙塞清窍，脑髓血脉受损，神气伏匿不出。 治法：温阳化痰，醒神开窍。方药：涤痰汤加减，配合灌服

13、或鼻饲苏合香丸。法半夏9g,茯苓9g，枳实9g，陈皮9g，胆南星6g，石菖蒲9g，远志9g, 竹茹6g,丹参15g。加减：四肢不温，寒象明显者，加桂枝6g/J温阳通脉；舌质淡、脉细无力 者，加生晒参单煎6g以益元气；舌质紫暗或有瘀点、瘀斑者，加桃仁9g,红花9 g，川芎9g,地龙9g以活血通络。2.1.2.3元气败脱证证候：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌蜷 缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。病机：痰湿蒙神或痰热内闭日久，耗伤正气，元气败脱。此证多见于病情 危笃之时，属中风危侯，多难救治。治法：扶助正气，回阳固脱。方药：参附汤加减。生晒参单煎15g,附子先煎9g。加减：汗

14、出不止者加黄芪30g,山茱萸9g，煅龙骨先煎15g,煅牡蛎先煎1 5g,五味子9g以敛汗固脱；兼有瘀象者，加丹参15g,赤芍9g,当归9g以活 血通络。2.1.3 常见变证的治疗中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。2.1.3.1 呃声短促不连续、神昏烦躁、舌质红或红绛、苔黄燥或少苔、脉 细数者，可用人参粳米汤加减，药用西洋参单煎6g，粳米30g以益气养阴，和 胃降逆；如呃声洪亮有力、口臭烦躁，甚至神昏谵语、便秘尿赤、腹胀，舌红 苔黄、燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者，选用大承气汤加减，药用大黄后下15 g,芒硝冲m9g，厚朴9g，枳实9g,沉香粉冲服1. Sg以通腑泄热，和胃

15、降逆；如烦热症状减轻，但仍咂声频频，可予平逆 止呃汤（经验方）治疗，药用炒刀豆9g，青皮 6g，枳壳9g，旋覆花包煎9g， 法半夏6g，枇杷叶9g,莱菔子9g，鲜姜3g以和胃理气降逆；兼气虚加生晒参 单煎6g。2.1.3.2出现呕血、神志迷蒙、面红目赤、烦躁不安、便干尿赤、舌质红、 苔薄黄、或少苔无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减，药用水牛角先煎30g， 生地黄30g，赤芍9g,牡丹皮9g以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用 云南白药或三七粉、大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉 血。2.2恢复期的治疗发病2周以后病情平稳者，辨证选用益气活血、育阴通络的方药治疗，仍 以痰瘀阻络为主者可予化痰通络法。此阶段应加强康复训练，并配合针灸治疗。 常见证候的辩证论治如下：2.2.1 气虚血瘀证证候：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色咣白，气 短乏力，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，有齿痕，舌苔白腻，脉沉 细。病机：正气不足，血行不畅，瘀滞脑脉，阻滞经络。治法：益气活血。方药：补阳还五汤加减。黄芪30g，当归9g,桃仁9g,红花9g，赤芍15g，川芎6g,地龙9g。加减：气虚明显者，加党参15g，或太子参15g似补益中气；言语不利者, 加远志9g，石菖蒲9g,郁金9g以豁痰开窍；心悸喘息者，加桂枝6g,炙甘草 6g以温