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1、子宫肌瘤治疗方式的选择子宫平滑肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤。据统计3050岁妇女中，其患病率可达7080。若子宫肌瘤不大且无任何临床症状，可不用治疗，定期监测，一般在绝经后肌瘤可萎缩。对于有症状的子宫肌瘤，如出血或出现盆腔邻近器官的压迫症状时，传统的治疗方法以手术为主。近年来，关于子宫肌瘤非手术治疗和微创技术的不断发展，为子宫肌瘤的治疗提供更多的选择。子宫肌瘤治疗方式的选择主要取决于:肌瘤的大小和部位;有无明显症状;病人年龄、生育要求和意愿;肌瘤生长速度及并发症;诊断是否明确。手术是本病的主要治疗手段和根治方法。下列情况可采用临床及放射诊断学的定期复查随诊观察( 即期待疗法) ，以避免
2、不必要的手术治疗或暂时不予外科处理。无症状或无明显症状的患者；绝经前后妇女、肌瘤大小不足3 个月妊娠子官者、诊断明确；肌瘤小，无症状的年轻未育妇女；全身情况不能胜任手术。但须强调，如在观察期间出现月经量增多或不规则阴道出血等症状，或原症状加重，肌瘤增长迅速怀疑恶变，或产生压迫症状者，则仍应采用手术为宜。一、保守治疗宫肌瘤保守治疗必须符合以下条件：一是肿瘤不超过6周妊娠大小；二是已绝经且无症状；三是近绝经能用非手术治疗减少出血量者；四是不能耐受手术者。子宫肌瘤保守治疗主要包括期待疗法与药物治疗。1.期待治疗适应人群：患者年龄在40-50岁以上，并开始有绝经现象的，临床上又无明显出血过多、疼痛等症
3、状的。具体方法：不用任何药物和其他治疗。每3个月进行一次妇科内诊、B超检查。若无瘤体快速增长，出血、疼痛症状未加剧，则可通过年龄的增大，性激素水平的日益下降，期待子宫肌瘤的日渐萎缩。2.药物治疗 凡欲保留子宫，均可采用药物治疗，不仅可避免手术或为姑息性手术创造条件，还可减少手术并发症。随着人们对治疗观念的更新即治疗疾病同时强调提高生活质量，子宫肌瘤的药物治疗更受关注，80 年代以来雌、孕激素受体的实验研究为激素治疗提供了理论依据，多数认为雌激素的过度作用来源于体内雌激素增加，亦有认为细胞受体量增加使子宫肌功能增强而致肌瘤。优点：目前的子宫肌瘤的保守治疗以药物治疗为主，可以避免手术带来的痛苦和后
4、遗症，一般子宫肌瘤的药物治疗不理想再考虑微创或手术治疗。1 雄激素、 雄激素治疗一般适用于肌瘤较小、月经量稍增多、近绝经期妇女或其他原因不能手术者。主要通过抗雌激素作用，使子宫内膜萎缩，减少经量，并可使近绝经期妇女提早绝经，有报道约有1/3 2/ 3 患者用药后肌瘤退化缩小甚至消失闭。但因长期应用雄激素可出现各种并发症如男性化等，目前较少应用。常用药物有甲基果丸素和丙酸翠丸酮，近年来证明丹那哩有弱的雄激素作用，已被广泛用于子宫内膜异位症，也曾用于子宫肌瘤治疗，但报道极少。常用药物：甲基睾丸素5 mg舌下含服，每日2次，每月用药20日；或丙酸睾丸酮25 mg肌注，每5日1次；或月总量不宜超过30
5、0 mg，以免引起男性化。 2促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) 认为该药为肌瘤患者。尤对生育要求的妇女提供药物治疗的途径。G n R H 激动剂主要用于月经量增多或肌瘤所致的月经过多合并或不伴有贫血的患者。亦可作为肌瘤手术前的一种辅助治疗。术前用药后子宫及肌瘤体积均明显缩小。术中失血量显著减少, 以利于手术切除。术后并发症也少见。并增加了阴道术式率。常用的药物有抑那通(1eupro汜lin)375 mg和诺雷德(geoserelin)36 mg，肌注，每月1次，用36个月。毒副作用主要有类似更年期综合征及骨质丢失，治疗时采用反添加疗法，即补充少量的雌孕激素，可以减轻上述症状。Domez
6、报道用抑那通治疗36个月肌瘤体积减少5277，但用药4个月肌瘤即恢复至用药前大小。故此法一般用于术前辅助治疗，如大肌瘤伴有严重贫血，术前用药36个月，使贫血得以纠正，肌瘤缩小可行剔除术，保留子宫，也便于阴式或腹腔镜、官腔镜子宫切除；子宫肌瘤合并不孕病人，用药后肌瘤缩小，为受孕改善了条件，获得自然受孕的机会；近绝经的病人用药后有可能避免手术。 3米非司酮(Ru486) Ru486是人工合成的类似孕激素和糖皮质激素的化合物，是炔诺酮的衍生物，通过与孕激素竞争受体而发挥抗孕激素作用，同时使肌瘤组织内的雌孕激素效应明显降低，肌瘤缩小。每日口服510mg，共3个月，肌瘤平均缩小4165。少数人有潮热、腹
7、痛等症状，未见对肝肾代谢有严重影响的报道。陈沛明等报道米非司酮治疗3个月后子宫总体积缩小381，停药后1年，基本恢复用药前体积，提示米非司酮治疗子宫肌瘤短期疗效好，中远期疗效不稳定。4孕激素 子宫肌瘤是激素依赖性肿瘤能产生E R ，P R 。肌瘤组织内的E R、P R 受卵巢雌激素的调节，血内孕激素水平增高可抑制肌瘤内E RPR水平。子宫肌瘤细胞内含雌、孕激素受体均高于子宫肌壁组织( E R 65.5 %V S 3 6.4 % ， PR6 8 % V S 3 2 % ) ，并证明雌激素除刺激诱导综合E R 外，还能诱导综合PR，从而可推测孕激素治疗子宫肌瘤的机理可能是通过E R 浓度降低，减少
8、了肌瘤对内源性雌激素的敏性。孕激素制剂适用于肌瘤小、症状轻的患者，使用的药物有黄体酮、乙酸孕酮、安宫黄体酮(MPA )等，在月经后半期使用，可连用3 6 个月。早年应用孕激素治疗肌瘤以期使之变性或控制出血，但其疗效尚难肯定，近年来从理论和实践上都表明应用暂时性抑制卵巢的药物是可行的并是成功的。阴道给药的效果优于口服用药，最初6 个月疗效最佳，子宫体积缩小最明显。服用内美通36个月后，肌瘤明显缩小，停药后至肌瘤再复长大的维持时间较米非司酮长。5达那唑 为人工合成的乙炔睾丸酮衍生物，其经受体直接作用于丘脑下部和垂体，抑制GnIm和促性腺激素的释放，降低垂体对Gn王的敏感性，抑制促性腺激素释放而不影
9、响其合成，且具有高雄激素、抗雌激素、抗孕激素作用而使肌瘤缩小。推荐剂量每日400 mg，6个月为1个疗程。毒副反应有肝功能障碍、体重增加、恶心、性欲减退等，但停药后可消失。6三苯氧胺(TMX) TMX是一种非甾体类的抗雌激素药物，通过竞争性地与雌激素受体结合，降低血浆中雌激素浓度。常用剂量1020 mg，每日2次连服36个月；但TMX具有微弱的雌激素作用，长期应用个别病人可能诱发子宫内膜癌，故应加强监护。以上药物均通过对抗雌孕激素活性抑制子宫肌瘤的生长使肌瘤缩小，从而减轻或缓解出血、盆腔邻近器官的压迫症状以及不孕等，但一般不能根治肌瘤，往往停药后，随着体内性激素水平的恢复而使肌瘤复发或再长大。
10、因此药物治疗子宫肌瘤的适应证包括：症状明显但有其他原因不宜或不愿手术；有生育要求；肌瘤不大但出血严重，已接近绝经；术前使肌瘤缩小，减少出血；纠正贫血；拟行经阴道子宫切除或宫腔镜、腹腔镜治疗者的术前准备。当子宫增大超过孕12周大小或肌瘤短期内增大很快不应用药物治疗应尽快手术以免延误治疗。中药治疗：采用“桂苓消瘤丸”等来调节女性患者的内分泌和体内微循环，调血理气，散淤化结，从源头上消除子宫肌瘤。西医治疗：子宫肌瘤的雄激素治疗，年近绝经，月经紊乱，子宫内膜无恶变者，常用甲基睾丸素治疗。保守治疗的适应症：1、年轻要求保留生育功能者。生育年龄因肌瘤所致不孕或流产，保守治疗后使肌瘤萎缩促使受孕，胎儿成活。
11、2、绝经前妇女，肌瘤不很大，症状亦轻，应用保守治疗后，使子宫萎缩绝经，肌瘤随之萎缩而免于手术。3、有手术指征，但目前有禁忌症需要治疗后方可手术者。4、患者合并内科、外科疾病不能胜任手术或不愿手术者。5、选择保守治疗前，均宜先行诊断性刮宫做内膜活检，排除恶性变，尤对月经紊乱或经量增多者。刮宫兼有诊断及止血作用。保守治疗禁忌症：（l）肌瘤生长较快，不能排除恶性改变。（2）子宫肌瘤发生变性，不能排除恶变。（3）劲膜下肌瘤症状明显，影响受孕。（4）浆膜下肌瘤发生扭转时。（5）肌瘤已引起明显压迫症状，或肌瘤发生盆腔嵌顿无法复位等。二、手术治疗 迄今为止，手术仍是治疗子宫肌瘤的主要方法，术式总体可归纳为两
12、类：肌瘤剔除术和子宫切除术。随着妇科手术学的发展，近年来，在上述术式的基础上，又派生出许多不同的方法、不同途径的术式，为子宫肌瘤的手术治疗提供了更多的选择。 1子宫肌瘤剔除术 包括经腹、阴道、腹腔镜以及官腔镜下的肌瘤剔除术。优点是保留子宫，不影响卵巢功能，保持女性内分泌轴的完整性，对有生育要求者有妊娠机会。缺点是术后复发率高，对于因宫腔过大所致月经过多者的症状改善有限，成形后的子宫在日后分娩中可能发生破裂。年纪在35岁之下，尚未生育过，输卵管畅通，肿瘤无恶化，应尽可能做肌核剜除术，保住生育能力。子宫肌瘤剜除术主要危险在于流血，以后怀孕应警惕子宫破裂及胎盘植入，因此达足月时要做选择性剖腹产术。
13、(1)经腹子宫肌瘤剔除术 壁间肌瘤最为适合。缺点是创面大，易出血，多发性肌瘤有遗留小肌瘤导致术后复发。 (2)经阴道肌瘤切除术 带蒂的阴道黏膜下肌瘤可从阴道娩出，如蒂较细者可经阴道直接钳夹旋转瘤蒂去除；蒂较粗者，应缝扎瘤蒂。宫颈阴道部较大肌瘤应先推开膀胱或直肠，剥出肌瘤并缝扎创面。子宫下段近峡部单个的壁间肌瘤手术有一定难度。此术式优点是创伤小，出血少，恢复快。 (3)腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(1aparoscopic myomectomy) 主要适用于浆膜下肌瘤，而肌壁间肌瘤的剔除术后创面的缝合对术者手术技巧要求较高。其优点是创伤小。因此有生育要求或希望保留子宫的症状性子宫肌瘤病人，采用此术式最
14、佳。 (4)宫腔镜子宫肌瘤电切术(TCRM) 适用于黏膜下子宫肌瘤(直径25锄)、肌壁间肌瘤(5070突向宫腔，数目3个)。优点：元手术瘢痕；子宫无切口，大大减少日后剖宫产概率；对于出血严重又不要求生育的妇女，可同时行子宫内膜切除术。缺点：手术技术要求高，目前尚不能在基层普及；手术有一定的局限性，常分期进行；手术有一定并发症，可导致子宫穿孔，肠管或膀胱损伤，术中膨宫液吸收过多导致体液超负荷，引起肺水肿和电介质紊乱。 2子宫全切术 包括经腹、阴道、腹腔镜以及其协助下的阴式子宫切除术。优点是可以完整切除病变子宫。缺点：切断了卵巢固有韧带，阻断子宫动脉上行支对卵巢的血液供应，使卵巢的血液供应至少减少
15、一半，有可能导致卵巢功能早衰；子宫切除，去除了性激素作用的靶器官，失去了子宫的内分泌作用；破坏盆底的完整性；缩短阴道，性生活可能受到影响；手术易损伤泌尿道。多发性子宫肌瘤，超出3个月怀孕大小，表现显著，已有后代者;子宫肌瘤超出6个月怀孕，虽然没有表现，要做全子宫切除术，卵巢保留与否视病人年纪，卵巢情况来决定。子宫肌瘤兼并怀孕如无肌瘤嵌顿在骨盆腔，不阻挡胎儿经自然分娩者，原则应经自然分娩，肌瘤留待产褥期后重新检查，依据状况处置。对于多发性肌瘤，病人自己又不愿留有子宫者，手术技术能够胜任，也可以做选择性剖腹产子宫切除术。(1)经腹全子宫切除(TAH) 优点：可以全面探查盆腹腔，对子宫肿瘤有恶性怀疑
16、的病人或者合并有附件包块者采用开腹手术为宜。缺点：创伤大，腹部留下瘢痕，住院时间长，恢复相对其他途径全子宫切除要慢。 (2)经阴道全子宫切除术(TVH) 此术式创伤小，对肠道干扰少，术后恢复快，腹部不留伤口，深受病人喜爱。适用于子宫12孕周，活动度好，无附件肿块，或同时合并子宫脱垂、膀胱或直肠膨出者。子宫体积较大可通过子宫对半切开、肌瘤剜除、粉碎、去核等多种方法结合应用。TVH对于肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等内科合并症不能耐受开腹手术者，是一种理想的术式。（3）腹腔镜下子宫切除术（TLH）腹腔镜下子宫切除术已占到子宫切除的70。优点在于对病人损伤小，术中出血少，住院时间短，术后恢复快，粘连率低等
