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1、 高处安全作业证（正面）编号申请单位申请人作业时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位作业人危害辨识安全措施（执行背面）： 作业单位现场负责人：监护人职责检查安全措施是否完全落实到位，并做好监护。监护人签字：年 月 日 时 分作业单位负责人意见签字： 年 月 日 时 分审核部门意见生产部签字：总工程师签字：安环科签字：完工验收人签字： 年 月 日 时 分高处安全作业证（背面）-高处作业安全措施序号高处作业安全措施打1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用5作业人员携带有工
2、具袋6作业人员佩戴：A、过滤式防毒面具或口罩B、空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光不足、夜间作用有充足的照明、安装临时灯、防爆灯1330米以上高处作业配备通讯、联络工具14补充措施15其他受限空间安全作业证生产车间：编号：受限空间所在单位负责项目栏受限空间所在单位：受限空间名称：检修作业内容：受限空间主要介质：作业时间： 年 月 日至 年 月 日隔绝安全措施： 确认人签字：负责人： 年 月 日作业单位负责项目栏作业
3、单位：作业负责人：作业监护人：作业中可能产生的有害物质：作业安全措施（包括抢救后备措施）：分析项目有毒有害介质可燃气氧含量取样时间取样部位分析人分析标准分析数据审批意见：批准人：年 月 日动火安全作业证生产车间： 年 月 日编号：动火时间动火人：动火地点动火方式监火人：动火单位动火负责人工段长动火级别车间主任分析时间年 月 日 时年 月 日 时年 月 日 时采样地点分析数据分析人危害识别安全措施特殊动火会签：安环科安环科：总工程师主管领导断路安全作业证编号：申请单位作业单位断路时间年 月 日 时至 年 月 日 时断路原因断路地段示意图：断路申请单位应采取的安全措施： 断路申请单位负责人（签字）
4、：断路作业单位应采取的安全措施： 断路作业单位负责人（签字）：审批部门意见： 审批部门负责人（签字）：完工验收： 断路申请单位负责人（签字）： 审批部门负责人（签字）：断路作业通知单编号：申请单位作业单位断路时间年 月 日 时至 年 月 日 时断路原因断路地段示意图审批部门负责人（签字）： 年 月 日接受单位负责人（签字）： 年 月 日盲板抽堵安全作业证生产车间： 编号：设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽盲板位置图： 编制人： 年 月 日安全措施： 生产车间负责人： 年 月 日盲板抽堵作业单位确认意见： 作业单位负责人： 年 月 日审批意见： 批准人： 年
5、 月 日吊装安全作业证吊装地点吊装工具名称吊装人员特殊工种作业证号安全监护人吊装指挥(负责人)作业时间年 月 日 至 年 月 日 吊装内容起吊重物质量(t)危害辨识：安全措施（执行背面）:项目单位安全部门负责人（签字）： 项目单位负责人（签字）： 作业单位安全部门负责人（签字）： 作业单位负责人（签字）： 主管领导审批意见：主管领导：（签字） 年 月 日吊装安全作业证背面的安全措施 序号安 全 措 施打1作业前对作业人员进行安全教育2吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，需编制吊装作业方案，并经作业主管部门和
6、安全管理部门审查，报主管副总经理或总工程师批准后方可实施3指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内4作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品5应事先与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号6在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场7夜间作业要有足够的照明8室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业9检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠10应分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥11将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准12吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离13人员随同吊装重物或吊装机械
7、升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准14利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装15悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装16超负荷或重物质量不明，不准吊装17斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装18棱角重物没有衬垫措施，不准吊装19安全装置失灵，不准吊装20用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程21作业过程中应先用低高度、短行程试吊22作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员23作业完成后清理现场杂物24吊装作业人员持有法定的有效的证件25地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。26起吊物的质量(t)经确认，在吊装机械的承重范围27在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施28作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置29作业高度和转臂范围内，无架空线路30人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯31在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器32现场夜间有充足照明： A：36V、24V、12V防水型灯 B.：36V、24V、12V防爆型灯33作业人员已佩戴防护器具34补充措施
