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4、全生产监督管理总局制目 录表一 生产企业基本情况表二 产品表三 中间产品表四 原料表五 进口化学品表六 危险化学品重大危险源基本特征表表七 重点监管的危险化工工艺基本特征表表八 危险化学品信息表表九 危险化学品登记审查意见表填表说明表一 生产企业基本情况生产企业基本信息企业名称成立时间工商注册地址 省（区、市） 市（地区、州、盟） 区（县） （包括镇、门牌号）邮政编码工商营业执照编号工商营业执照生产范围法定代表人组织机构代码生产场所地址企业负责人姓名联系电话企业分管安全负责人姓名联系电话经济类型企业规模大型 中型 小型 微型行业分类及行业代码门类 大类 中类 小类 行业代码： 化工行业分类安全
5、生产管理机构名称专职安全生产管理人员人数安全生产管理机构负责人姓名办公电话 （区号） （电话号码）移动电话电子邮箱职工人数剧毒化学品作业人员人数危险化学品作业人员人数特种作业人员人数安全生产标准化等级一级 二级 三级应急咨询服务电话 （区号） （电话号码）安全值班电话 （区号） （电话号码）是否进口危险化学品是 否进口企业资质证明名称进口企业资质证明编号主要产品及生产规模危险化学品种类及名称产品： 种，名称： 中间产品： 种，名称： 原料： 种，名称： 进口化学品： 种，名称： 合计： 种重大危险源数量及名称一级： 个，名称： 二级： 个，名称： 三级： 个，名称： 四级： 个，名称： 合计：
6、 个剧毒化学品种数及名称剧毒化学品共 种，名称： 重点监管的危险化学品种数及名称重点监管的危险化学品共 种，名称： 易制爆化学品的种数及名称易制爆化学品的共 种，名称： 重点监管的危险化工工艺种数及名称重点监管的危险化工工艺共 种：光气及光气化工艺 电解工艺（氯碱） 氯化工艺 硝化工艺 合成氨工艺 裂解（裂化）工艺 氟化工艺 加氢工艺 重氮化工艺 氧化工艺 过氧化工艺 胺基化工艺 磺化工艺 聚合工艺 烷基化工艺危险化学品库房或仓储场所建筑面积（平方米）储罐（容器）总容积（立方米）厂区边界外1000米范围内的单位或设施情况医院 学校 高速公路 林区 河流 矿山 居民区 工厂 铁路 其他， 表二
7、产品栏号1234567序号名称危险性类别生产能力（吨）上年度生产量（吨）最大储量（吨）产品质量标准编号登记号表三中间产品栏号123456序号名称危险性类别中间储存设施有（无）中间最大储存量（吨）产品质量标准编号登记号表四 原料栏号12345序号名称危险性类别年设计使用量（吨）上年度使用量（吨）最大储量（吨）表五 进口化学品栏号1234567序号中文名称商品编码危险性类别原产国（地区）年度计划进口数量（吨）产品质量标准编号登记号表六 危险化学品重大危险源基本特征表填报单位名称重大危险源名称重大危险源所在详细地址重大危险源投用时间重大危险源级别R值单元内主要装置、设施及生产（储存）规模是否位于化工（工业）园区是 （园区名称） 否重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况（米）厂区边界外500米范围内人数估算值近三年内危险化学品事故情况序号危险化学品名称危险性类别UN编号生产主要用途生产工艺单个最大容器单元内危险化学品存量（吨）临界量（吨）物理状态操作温度（）操作压力（MPa）存量（吨）1
