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1、医院急诊抢救及检查转运知情同意书姓名性别出生日期病历号尊敬的患者/家属：患者目前经初步诊断为： ,病情危重。医护人员将根据患者的病情需要,进行多种抢救治疗。在抢救过 程中,可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目,包括；气管 插管及机械通气治疗；深静脉置管及中心静脉压监测；动脉穿刺置管 及有创动脉压监测;持续镇静镇痛治疗；心外按压和电除颤；洗胃;血 液净化治疗;胸穿;腹穿；留置导尿等。由于已知的和未能预见的原因, 这些操作或治疗有可能效果不佳、产生并发症、失败及产生其他风险, 它们包括但不限于下面项目。1. 气管插管及机械通气治疗可能引起如下的意外与并发症。(1) 刺激迷走神经引起呼吸、心搏
2、骤停。(2) 口腔产生损伤和牙齿脱落。(3) 咽部感染、喉头水肿及声带损伤。(4) 气管软骨脱位。(5) 误吸、肺部感染和肺不张。(6) 黏液栓、痰栓等引起机械气道阻塞。(7) 误入食管。(8) 插管失败。(9) 由呼吸机诱发的肺损伤,相关性肺部感染。(10 )呼吸机依赖。(11 )循环功能障碍。(12 )呼吸功能衰竭维续加重。(13 )患者需要约束治疗。(14 )皮下气肿、纵隔气肿。(15 )气管食管痿。(16 )其他不可预见的意外。2. 深静脉置管及中心静脉压监测可能引起如下的意外与并发症。(1) 麻醉药物过敏。(2) 呼吸、心搏骤停。(3) 由于个体差异、血管变异等因素,导致置管失败。(
3、4) 损伤胸膜或肺而导致血胸、气胸,严重者需行外科开胸治 疗。(5) 穿刺过程中损伤中心静脉邻近的组织器官,如大动脉、胸 导管、臂丛神经、上腔静脉、气管及膈神经等。(6) 产生血肿或发生出血。操作损伤血管可导致局部血肿、大 出血,甚至压迫气管、大血管、神经等而危及生命。(7) 极少出现空气栓塞,但一旦出现可致死。(8) 在穿刺过程或治疗结束拔管过程中,均有出现迷走神经反 射致心率减慢、晕厥等的可能。(9) 置管后一定时间有发生导管感染的可能,严重者可并发败血症,并需拔管。(10 )置管后出现导管易位、栓塞、堵管、静脉炎及局部疼痛等 情况。(11)其他不可预测的意外发生的可能。3. 动脉穿刺置管
4、及有创动脉压监测可能引起如下的意外与并发 症。(1) 麻醉意外。(2) 出血、局部血肿。(3) 感染。(4) 血栓形成。(5) 神经损伤。(6) 动脉供血区缺血致局部坏死。(7) 操作失败。(8) 其他。4. 持续镇静镇痛治疗可能引起如下的意外与并发症。(1) 呼吸循环抑制。(2) 恶心、呕吐。(3) 镇痛不全。(4) 苏醒延迟。(5) 谵妄。(6) 其他。5. 心外按压和电除颤可能引起如下的意外与并发症。(1) 肋骨骨折。(2) 气胸、血胸、软组织损伤。(3) 心肌损伤。(4) 其他。6. 洗胃可能引起如下的意外与并发症。(1) 插管过程中出现呼吸、心搏骤停。(2) 消化道出血、穿孔。(3)
5、 呕吐物窒息。(4) 洗胃管误插入气道。(5) 局部黏膜损伤。(6) 水电解质紊乱。(7) 插管失败。(8) 其他不可预测事件。7. 胸穿可能引起如下的意外与并发症。(1) 麻醉药物过敏。(2) 胸膜反应,或出现心律失常及呼吸、心搏骤停。(3) 肺损伤,气胸、血胸,穿刺部位出血,复张性肺水肿。(4) 感染,如胸壁蜂窝织炎、脓胸。(5) 邻近器官损伤.如肋间神经、肋间动脉、膈肌及腹内脏器等 器官发生损伤。(6) 因病情需要或者穿刺引流不畅而需多次穿刺。(7) 空气栓塞、皮下气肿。(8) 穿刺引流术未成功。(9) 其他目前医学不能解释的意外情况发生。8. 腹穿可能引起如下的意外与并发症。(1) 麻
6、醉药物过敏。(2) 局部感染、腹膜炎。(3) 邻近器官误伤可致严重并发症,如肠管、血管、神经损伤 等。您的签名表示： 您已阅读、理解井同意前面所述的内容。 您/家属的医生对以上情况已向您作了充分的解释。 您已经获得了有关急诊抢救的信息。 您授权并(填“同意)医生为您/家属施行抢救及检查搬运。理解并同意医生在紧急情况下为维护患者生命所进行的各种急 救治疗或操作,及理解由此可能导致的并发症和后果。您_ (填不同意)进行上述有创操作及检查搬运,医生已经 向我们说明了这可能直接导致患者病情加重甚至死亡,我已了解清楚。 一切后果由我承担,与医院无关。口患者授权人签字：指印(右食指指印口左食指指印)时间：年月日时分医师签字：时间：年月日时分
