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1、平遥县中医院中医病历书写基本规范（2010年新版）第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（我院统一使用蓝黑墨水）第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文
2、译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线（蓝色）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（备注：一处写错不能超过三个字，一页修改错字不能 超过三处）。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（上级医务人员修改时可在被修改的内容下方用红笔画线，用红笔在旁边修改，并注明修改时间，上级医师签名；修改处大于三处须重新书写）第八条病历应当按照规定的内容书写
3、，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（我院从2010年8月1日入院的新病历统一实行）第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患
4、者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十二条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十三条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址
5、、药物过敏史等项目。第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十五条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中
6、医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章 住院病历的书写内容、要求和格式第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。（病程记录包括：1、首次病程记录2、日常病程记录 3、上级医师查房记录 4、疑难病例讨论记录 5、交（接）班记录 6、转科记录 7、阶段小结 8、抢救记录 9、有创诊疗操作记录 10、会诊记录（含会诊意见）11、术前小结
7、 12、手术安全核查记录 、手术风险评估表13、手术清点记录 14、术前讨论记录 15、麻醉术前访视记录 16、麻醉记录 17、手术记录 18、术后首次病程记录 19、麻醉术后访视记录 20、出院记录 21、死亡记录 22、死亡病例讨论记录 23、病重（病危）患者护理记录）第十八条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24
8、小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十九条 入院记录的内容、要求及格式住 院 记 录姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。主 诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括以下几个方面：1发病情况（记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因）2主要症状特点及其发展变化情况（按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况）3伴随症状（记录伴随症状，描
9、述伴随症状与主要症状之间的相互关系）4发病以来诊治经过及结果（记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别5发病以来一般情况（结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况）。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物
10、质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。体 格 检 查（应当按照系统循序进行书写）体温（T） 脉搏（P） 呼吸（R） 血压（BP）儿童测体重。一般情况：望诊：记录神色、形态、色泽、舌象闻诊：记录语声、气息切诊：记录脉象以及其他切诊内容皮肤、粘膜：全身浅表淋巴结：头颅及五官：颈部：胸部：（胸廓、肺部、心脏、血管）腹部：（视诊、触诊：肝脏、脾脏、肾脏 叩诊、听诊 ）直肠
11、、肛门及外生殖器：脊柱四肢：神经系统：专科情况：（应当根据专科需要记录专科特殊情况）辅助检查：检查项目(检查日期、检查机构)：检查结果（要求记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号）。确定诊断： 初步诊断： 中医诊断：* 中医诊断：* 证型：* 证型：* 西医诊断：1. * 西医诊断：1.* 2. * 2. * 住院医师：* 住院医师：* 主治医师：* 年 月 日 补充或修订诊断：*住院医师：* 主治医师：* 年 月 日第二十条：再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时
12、书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十一条：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等24小时内入出院记录年 月 日 时 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间。主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院情况：出院诊断：出院医嘱： 医师签名：*第二十二条：患者不足24小时死亡的，可以书写24小时内入
13、院死亡记录。24小时内入院死亡记录年 月 日 时患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间。主诉：入院情况：入院诊断：诊疗过程（抢救经过）：死亡原因：死亡诊断：医师签名：*第二十三条：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。（共23种记录）1、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊
14、讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。首次病程记录年 月 日 时 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间。病例特点：（应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。1、中医辩病辩证依据及鉴别诊断：2、西医诊断分析及鉴别诊断：3、初步诊断： 中医诊断：* 证型：* 西医诊断：*诊疗计划：（提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。） 中医辨证施治，以*治则，拟施方：医师签名*2、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行
