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1、德州市预拌混凝土企业专项试验室能力审查申请书 企业名称: 填报日期: 德州市建设工程质量监督站制填 表 须 知一、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。二、 本表由申请机构一律用中文如实逐项填写，数字均使用阿拉伯数字。如遇没有的项目请填写“无”。三、 本表可在德州市建设工程质量监督站网站下载，填写时如需加页，应用A4型纸。四、 本表一式三份，德州市建设工程质量监督站、当地工程质量监督管理机构、预拌混凝土企业各存一份。预拌混凝土企业法定代表人声明本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本企业填报的德州市预拌混凝土企业专项试验室能力审查申请书及附件材料的
2、全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请专项试验室能力审查，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人： （签名） （企业公章）年 月 日附件1-1预拌混凝土企业专项试验室能力审查提报材料表序号材料内容提报情况备注1检测人员一览表及资格证明（身份证、职称证、上岗证、劳动合同）原件 份，复印件 份2设备台账和检定证书原件 份，复印件 份3检测项目参数一览表和检测能力分析表原件 份，复印件 份4试验室内部质量管理体系文件（管理手册、岗位职责）原件 份，复印件 份5检测标准台帐、各检测项目检
3、测操作规程原件 份，复印件 份所在质监站意见 负责人： （签名） （公章）年 月 日材料接收人：接收日期： 年 月 日注：本表由申报企业填写，材料接收人清点提报材料数量并写明查验情况后签字。附件1-2 预拌混凝土企业专项试验室检测项目参数一览表共 页 第 页序号项 目 名 称标准代号标 准 名 称限制范围或说明注：“序号”用阿拉伯数字1、2、3填写，产品下面的参数“序号”用、填写。具备检验产品部分参数能力的，“项目名称”按能检验的产品名称下面续写参数名称填写，参数有方法标准的，要在“标准代号”和“标准名称”栏填写清楚。具备检测能力的项目，是指具有国家、行业、地方标准的产品。“限制范围”指不能检
4、测的项目，用“共 项不能检”表示；“说明”是对某个检验项目租用仪器设备或分包的解释。附件1-3检验能力分析表共 页 第页序号产品名称参数名称允许变化范围检验仪器设备名称检验仪器设备技术指标按标准能检项数按标准应检项数比率备注量程准确度等级分辨力注：此表的填写顺序必须与附件1-2中的检测项目的排列顺序一致。将检验的参数逐一列出，予以分析。附件1-4检测人员一览表序号姓名性别身份证号码岗位学历职称从事岗位及业务范围项目1项目2项目3项目4注：表中岗位按实际情况填写技术负责人、检测员、资料管理员、设备管理员。附件1-5检测设备台帐档案号名 称规格型号量程准确度分辨力制造厂名称出厂编号启用时间检定周期
5、检定单位保管使用备注填表说明：“档案号”为内部管理中设备分类的编号，如砼检测用设备为第1类（砼压力机为1-01、砼搅拌机为1-02等）水泥检测设备为第2类（净浆搅拌机为2-01、胶砂搅拌机为2-02等）以次类推；“准确度”为设备说明书中给出的国家计量标准中规定的准确度等级，通常分为、等级别，分辨力为设备所能显示的有效的最小读数；“启用时间”应具体到某一天；“检定单位”应根据实际情况填写，自校设备填写“自校”；附件1-6预拌混凝土企业专项试验室提报材料预审表序号预审材料内容资料审查情况1检测人员一览表及资格证明（职称、上岗证、劳动合同）2检验项目一览表及检测能力分析表（含类别及检测参数）3检测设
6、备台帐（须注明型号及出厂编号）4设备检定证明（检定或校准证书）5内部质量管理体系文件（管理手册、岗位职责）6检验标准台帐7各检测项目检测操作规程预审意见：预审人（签字）： 日期： 附件2-1预拌混凝土专项试验室检测能力现场审查小组人员组成表申报材料预审情况审查意见现场审查小组人员组成人员分工现场审查组组长现场检查拟定时间站长审批意见日期： 年 月 日附件2-2预拌混凝土专项试验室检测能力现场复查小组人员组成表对整改报告的审查意见及复查要点现场复查小组人员组成人员分工现场复查组组长现场检查拟定时间站长审批意见日期： 年 月 日附件3-1检测人员考核记录表考核对象考核内容考核时间考核地点考核方式理
7、论及实际操作考核考核组组成考核情况：日期： 考核结论考核组成员（签字）： 附件3-2 预拌混凝土专项试验室检测能力现场审查意见企业名称检查组成员项次检 查 内 容检 查 情 况1现场检测人员到位情况2检测人员项目操作技能情况3检测的项目和参数数量是否满足标准要求4为满足检测项目及参数要求，必备的检测仪器设备到位情况5检测设备的检定/校准情况6设备摆放、安装调试及运转情况7检测过程中记录、台帐是否完整、有效（包括检验台帐、仪器设备使用记录、检测原始记录、检测报告等）8检测室的设施环境条件是否达到标准要求现场审查意见： 现场检查组人员签字： 年 月 日检查组长签字： 年 月 日 附件4预拌混凝土专项试验室检测能力审查整改通知单编号： ： 于 年 月 日对你单位的内部混凝土专项试验室检测能力进行了审查，经审查存在下列问题： 。1、针对以上提出的问题，请你单位进行认真整改。2、请整改完毕后，将整改报告报我站备查。通知单接收人签字： （公章） 签发人签字：年 月 日附件5 预拌混凝土企业专项试验室能力审查意见编号： 被检查预拌混凝土生产企业名称审 查 意 见我站组织专业技术人员于 年 月 日对你单位专项试验室从 等方面进行了能力审查。审查意见如下：
