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1、（厦门中医院院感有关制度）医务人员在医院感染管理工作应履行下列职责1、 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2、 掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3、 掌握医院感染诊断标准。4、 发现医院感染病例，及时送病源学检验既要民试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势，及时报告感染管理课，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。5、 参加预防、控制医院感染知识的培训。6、 掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。医院污物管理制度为加强我院的污水消毒处理，、排放及医疗废物处理的管理，根据医院感染管
2、理办法和消毒技术规范要求制定如下制度：1、 总务科负责组织医院废物的收集、运送及无害化处理工作，并派专人负责医院医疗垃圾收集站的监管。2、 各科室将医院废物进行分类收集处理，感染性废物置黄色塑料袋密闭运送，按总务科规定时间送至医院垃圾收集站。一次性输液器、注射器及针头用后由科室浸泡消毒后由供应室统一回收送医疗垃圾指定地点，医疗垃圾统一按要求委托厦门市绿洲废物处理有限公司处理。3、 医院污水由总务科专人负责组织污水的消毒、处理、排放，执行国家污水排放标准。医院感染控制制度根据医院感染管理办法，为加强我院医院感染管理工作，调整制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。一、 组织网络医院感染管
3、理委员会有业务副院长任主任，保健科、医务科、护理部主任任副主任，委员由门诊部、检验科、药剂科、供应室、手术室、设备后勤科及临床相关科室主要负责人组成。临床科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长、本科兼职监控医师、护士组成，感管员由各科护士长和相关科室负责人组成。另设院感专职人员。二、 措施1、 各科根据医院感染管理办法制定制度，按要求开展控制医院感染工作。2、 医院感染知识培训：对在职医护人员及有关人员举办学习班或学术讲座，组织学习医院感染管理办法及消毒技术规范。对新上岗的医护人员和实习生进行医院感染岗前培训。3、 医院感染的监测：对医院感染病例进行监测，以掌握医院感染发病率、多发部位、多
4、发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据；每月对消毒灭菌效果定期进行监测；每月进行环境卫生学监测。及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施。4、 医院感染的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师24小时内填表报告保健科，及时查找感染原因，采取有效控制措施。当出现医院感染流行趋势时，专职人员于24小时内报告主管院长和医务科，并通知相关部门。经调查证实出现医院感染流行时，医院于24小时内报告当地卫生行政部门。出现医院感染流行火爆发趋势时，采取相应控制措施。专职人员每月定期按要求填“医院感染月报表”上报市防疫站消杀科。开产医院感染的漏报调查，漏报一例扣0.25
5、分。5、 建立会议制度。每季度召开医院感染管理委员会成员会，定期研究、协调解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇紧急问题时随时召开。保健部专职人员每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向分管院长、医院感染管理委员会书面汇报，向各科反馈。6、 保健部院感专职人员每月参加护理部质控检查（消毒隔离）平分。7、 严格执行消毒隔离制度，各科做好消毒、灭菌、隔离工作，防止外源性感染。8、 抗感染药物管理：遵守抗感染药物的合理使用原则，检验科和药剂科定期公布主要致病菌和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息，为合理使用抗感染药物提供依据。临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握
6、适应症，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好标本的留取和送检工作。9、 严格按国定做好消毒药械和一次性使用无菌医疗用品管理。10、 各重点部门的医院感染管理按医院感染管理办法施行。11、 医院污物的管理：总务科负责组织医院污物的收集、运送及无害化处理，负责组织医院污水处理、排放工作。 门诊、急诊的医院感染管理一、 医院急诊科（室）、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。二、 传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室
7、、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用则所。、三、 建立健全日常清洁、消毒制度。四、 各诊室要有流水洗手设备，或备有手消毒设施。五、 门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理按治疗室、换药室、注射室的医院感染管理标准执行；观察室的医院感染管理按病房医院感染管理标准执行；手术室的医院感染管理按手术室的医院感染管理标准执行。六、 急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定期消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。七、 急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一销毒或灭菌。医院感染病历的诊断、报告与控制一、 医院感染病历的诊断严格按医院感
8、染管理规范规定的诊断标准执行。二、 医院感染散发的报告与控制1、 当出现医院感染散发病历时，经治医师应及时向本科医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理课。2、 可是监控小组负责人应及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。3、 确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。三、 医院感染流行、暴发的报告与控制1、 医院感染流行、暴发的报告：（1）、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务处（科），并通报相关部门。（2）、经调查证实出现医院感染流行时，一员应于24小时内报告当地卫生行政部门。（3）地卫生行政部门确定为
9、医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，24小时内上报国务院卫生行政部门。（4）、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。2、出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：（1）临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。（2）医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：A、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般水平，则证实有流行或暴发。B、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进
10、行病源学检查。C、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。D、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人做适当的治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接受新病人。E、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行和暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取措施的效果综合做出判断。F、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。3、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协调医院感染科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。4、卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后，应及时协助医院做好各项
11、工作。5、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。医疗废物管理制度一、 医疗废物必须由取得当地卫生行政部门和环保部门颁发的卫生许可证、经营许可证的集中处置单位（绿洲公司）统一收集处置，不得出售给个体商贩、废品收购站或交由其他任何单位收集处理。二、 医疗废物应分类收集，按类别放置于防渗漏、防锐器的专用包装物或容器内。医疗废物占用包装物、容器外应有明显的中英文标示。有专人、专线、专用运输工具按规定时间密闭运往指定暂存地点，进行无害化处理。三、 医疗废物收集点应设在病区污染端，远离医疗区、食品加工区和人员活动区，应有明显的警示标示。设有防渗漏、防蚊虫、防鼠措施及其他安全措施，每天运
12、送结束后对运送工具、容器、暂存场所等需及时清洁、消毒，遇污染时及时用1：1000mg/L的含氯消毒剂消毒。四、 医疗废物收集点和生活垃圾收集应分开。医疗废物不得露天存放。五、 在运送过程中房遗撒，禁止在运送过程中丢弃医疗废物，禁止在非储存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。六、 感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混帐手机。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明。七、 医疗废物收集容器应符合要求，所有废物盛装粮不应超过容器或包装袋的3/4。严禁使用有破损或已经污染的收集容器。八、 医疗废物中病原体的培养物、菌毒种保存液等高危险废物应
13、放在产生点就地进行压力灭菌或消毒后再按感染性医疗废物收集处理。九、 损伤性医疗废物不应于其他废物混放，用后必须稳妥安全地放入耐穿刺、防渗漏的容器中，外运时必须严格密封，送焚烧处理。十、 收集运送医疗废物的卫生员相对固定，并经过医疗废物处理流程、医院感染控制、自身防护、意外事故处理知识培训。卫生院工作时应严格按照病区防护要求做好防护工作。十一、 对外送的医疗废物必须做好交接工作，并认真记录，内容包括医疗废物的种类、数量、交接时间、集中处置单位以及经办人签名。登记资料至少保存三年。（科室和垃圾暂存点分别设登记本，绿洲公司收集时实行转移联单制）十二、 各产生点对医疗废物分类收集，一次性用品、锐器有供
14、应室专人收集送暂存点，其他医疗废物由各科专门卫生员运送，包装袋要求：普通医疗废物用黑字黄色袋，特殊感染的医疗废物及传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾用红字黄色袋装。十三、 传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾应按医疗废物进行管理和处置。医院内产生的污水、传染病病人或疑似传染病病人的排泄物等应按国家的有关规定进行严格的消毒，达到国家规定的排放标准后，方可在排入污水处理系统。十四、 详细内容及以上未尽事宜请按我院医疗废物管理的配套规章制度认真执行。中医院医疗废物管理流程医院医疗废物管理组织科室医疗废物管理组织产生点（科室）分类收集 专人、专线、专车暂存点（交接登记）绿洲公司（交接登记）医
15、疗废物管理的监控部门进行监督检查，发现问题及时反馈。发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案一、 发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，及时上报院监控部门（总务科、护理部）。二、 院监控部门（总务科、护理部）立即通知相关部门及人员及时采取紧急处理措施：1、 确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度；2、 组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物遗漏、扩散的现场进行处理；3、 对被医疗废物污染的区域进行处理时，应尽可能减少对病人、医务人员、其他现场人员及环境的影响；4、 采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、无品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染；5、 对污染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒；6、 工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。处理工作结束后，对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。三、 发生因医疗废物流失、泄漏、扩散时，在48小时内向当地卫生行政部门、环境保护行政部门报告，调查处理工作结
