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1、导尿管相关泌尿道感染的预防策略（2014 更新版）目前已有指南对医疗机构相关感染（HAI）的监测和预防做出了全面的推荐。为了用简明的形式突出具有实用性的推荐，以帮助急症医院开展导尿管相关泌尿道感染（CAUTI）的预防工作，由美国医疗机构流行病学会（SHEA）发起，对 2008 年发布的“急症医院中导尿管相关泌尿道感染预防策略”进行更新，全文发表在 2014 年 5 月的 Infect Control Hosp Epidemiol 上。这份专业指南是 SHEA、美国感染病学会（IDSA）、美国医院学会（AHA）、感染控制和流行病专业学会（APIC）及联合委员会共同努力的成果，并且得到了众多专业组
2、织和学会的大力协助。认同和支持指南的组织在 2014 年更新的介绍中列出。现将指南的主要内容编译如下。第一部分 重要的理论基础和数据报告一、CAUTI 的疾病负担1. 泌尿道感染（UTI）是最常见的医院获得性感染之一；其中 70%-80% 由留置导尿管引起。CAUTI 在儿科患者中的疾病负担尚未明确。2. 成人医院的住院患者中有 12%-16% 在入院后的某些时间段需要使用导尿管。3. 在留置导尿管期间，每日发生菌尿症的风险为 3%-7%。4. 由任意一次导尿所致的疾病发生率并不高，但住院期间频繁使用导尿管意味着 CAUTI 的累积风险较高。二、CAUTI 相关的预后1. 使用导尿管最重要的不
3、良反应是感染。2011 年，全国医疗卫生安全网（NHSN）报告的 CAUTI 发生率在成人病房中为 0.2-4.8/1000 插管 - 日，在儿科病房中为 0-1.6/1000 插管 - 日。在一所退伍军人事务医院中，0.3% 的插管 - 日出现有症状的 UTI。2. 2011 年，向 NHSN 报告的重症监护室（ICU）CAUTI 发生率在成人 ICU 中为 1.2-4.5/1000 插管 - 日，在儿科 ICU 中为 1.4-3.1/1000 插管 - 日。1990-2007 年，成人 ICU 向 NHSN 主动报告的症状性 UTI 数量减少，在心胸外科病房下降 18.6%，在内 / 外科
4、 ICU 下降 67%。2009-2011 年报告的 CAUTI 发生率在全国范围内下降 7%，其中病房报告的发生率中度下降，但 ICU 报告的发生率无变化。3. 在这 3 年期间，61 所魁北克医院报告，入院后 48 小时及以上明确的所有血流感染（BSI）中有 21% 源于泌尿道，其中 71% 与医疗器械相关。泌尿道来源的 BSI 发生率为 1.4/10,000 患者 - 日。这些患者的 30 天全因死亡率为 15%。4. 使用导尿管除了引起感染外还可产生其他不良预后，包括无菌性尿道炎、尿道狭窄、机械性损伤和活动受限。据报道，1.5% 的插管 - 日可发生泌尿生殖道损伤。5. 已报道 CAU
5、TI 与死亡率和住院天数增加相关，但与死亡率的相关性可能受到其他无法评估的临床因素的混淆。6. 导管相关无症状性菌尿的不适当治疗可促使急症医院中发生抗生素耐药和艰难梭菌感染。三、CAUTI 发生的危险因素1. 导尿管的留置时间是感染发生最重要的危险因素。减少不必要的导尿和最大程度缩短导尿管留置时间是预防 CAUTI 的主要策略。2. 其他危险因素包括女性、老年和没有维持封闭式引流。儿科患者的 CAUTI 危险因素尚未详细描述。3. 发生医院获得性泌尿道相关 BSI 的危险因素包括中性粒细胞减少、肾脏疾病和男性。四、病原体传播的储存库1. 菌尿症患者的引流袋是病原体的储存库，可能污染环境，并且通
6、过医护人员的手传播至其他患者。2. 引起插管患者菌尿症的耐药革兰阴性菌相关的感染暴发已有报道。第二部分 背景监测 CAUTI 的策略一、监测标准1. NHSN 定义的症状性医疗机构相关 UTI（http:/www.cdc.gov/nhsn）是较常使用的，但很难用于留置导尿管的患者。留置导尿管时，局部症状和体征可能缺失或无法识别，其原因可能为患者同时合并其他疾病或因疾病或年龄关系无法进行表达。2. 最常见的临床表现为发热伴尿培养阳性而无其他局部症状。然而，鉴于留置导尿患者中菌尿症的发生率较高，该定义缺乏特异性。二、监测 CAUTI 的方法1. 通过审查微生物实验室的检验结果监控尿培养的监测方案常
7、用来发现可能存在 UTI 的患者。然后，评估尿培养阳性的患者是否有留置导尿管，并且用监测标准判断是否为 CAUTI。1.1 留置导尿管的菌尿症患者通常是无症状的。1.2 微生物学诊断的常规要求是从导尿管收集的一份尿液样本培养显示一种病原菌生长105CFU/mL；有症状的感染患者可能偶尔表现为较低的菌落计数，但其发生率不确定。在未接受抗生素治疗的插管患者中，较低的菌落计数常先于菌尿症，可能反映了导尿管生物膜定植。2. 采用导尿管留置天数而非患者住院天数作为分母可能掩盖了一个成功的 CAUTI 预防方案所取得的显著成果，因为导尿管使用的总体减少可能增加 CAUTI 与导尿管留置天数的比例，但 CA
8、UTI 的总体数量下降。第三部分 背景预防 CAUTI 的策略一、现有指南和推荐概述（见表 1）1. 疾病预防和控制中心（CDC）于 1981 年发布了 CAUTI 预防指南，并于 2009 年更新。这些指南对导尿管的使用、插管、导尿管护理和 CAUTI 预防方案的执行提出了建议。2. IDSA 联合其他专业学会于 2010 年发布了 CAUTI 处理的国际指南。3. 英国卫生部于 2001 年发布了预防插管和短期留置导尿管相关感染的指南，并于 2006 年更新。表1.已公布的短期留置导尿管相关感染的预防指南和推荐疾病预防和控制中心(2009)美国感染病学会(2009)英国卫生部(2007)插
9、入导尿管的记录考虑未讨论是经过培训的人员是未讨论是培训患者和家属是未讨论是手卫生是未讨论是评估必要性是是是评估其他方法是是是定期评估是否需要继续是是是导尿管的选择未解决未解决未解决使用尺寸最小的导尿管是未讨论是抗菌方法/无菌设备是是是插管时隔离防护是未讨论未讨论用抗菌溶液清洁尿道口未解决未讨论否固定导尿管是未讨论否封闭式引流系统是是是无菌条件下获取尿液样本是未讨论是如无菌状态被打破，则更换导尿系统是未讨论未讨论无须常规更换导尿管是未解决是常规的尿道口护理卫生是是是无须为了预防感染而行膀胱冲洗是是是隔离插管患者未解决未解决未讨论使用预先连接好的导尿系统考虑考虑未讨论采取反馈机制考虑未讨论未讨论C
10、AUTI和菌血症的发生率考虑考虑未讨论二、相关文献更新1. 综述1.1 一项有关住院患者的系统综述报道，采用一种干预手段包括通过提醒单告知医护人员导尿管的存在和 / 或通过终止医嘱促使医护人员拔除不必要的导尿管，可以使 CAUTI 的发生率下降 53%。1.2 一项系统综述报道，现有的证据不支持剖腹产手术常规使用膀胱留置导尿管。1.3 一项有关成人中使用膀胱冲洗方法防止长期留置的导尿管阻塞的 Cochrane 综述和荟萃分析表明，由于证据太少而无法得出获益的结论。研究的质量往往较低或报道不完全。2. 有关留置导尿管的前瞻性研究2.1 一项在硬膜外麻醉的胸外科患者中开展的前瞻性随机研究比较了术后
11、次日早晨拔除导尿管和留置导尿管直至硬膜外麻醉终止的结果。早期拔除组达到残余尿量低于 200mL 的时间延长，但再插管率无增加。未报道 CAUTI 的发生率。3. 导尿管的材料3.1 一项在 24 家英国国民医疗服务（NHS）医院开展的前瞻性随机研究分 3 组比较了不同材质的导尿管，包括标准的乳胶导管、铝合金涂层的乳胶导管和呋喃西林浸渍的硅胶导管。培养证实 6 周时泌尿道感染发生率在使用 2 种乳胶导管的患者组中相似；在使用呋喃西林浸渍硅胶导管的患者组中小幅下降（比值比为 0.68）。这一差异是否与硅胶或抗生素有关尚不明确。呋喃西林导管可使患者的不适感增加（OR 为 1.39），导管的拔除率增加
12、（OR 为 1.77）。成本分析显示，普遍使用呋喃西林导管可能在 NHS 系统中具有成本效益，但该分析受到住院时间不确定的限制。4. 预防方案的效果报道的预防方案在组成部分和实施方法上存在差异，通常同时实施多种干预。通过制定导尿管插入或留置时间的严格适应症来减少导尿管的使用是大多数预防方案的重要组成部分。所有的研究设计为干预前后的比较。4.1 严格的导尿制度结合每日审核导尿的必要性以及与急诊科和内科医生讨论新的导尿病例的恰当性可以使导尿管的使用率从 17.5% 降至 6.6%。4.2 密歇根州的全州性预防方案强调了对临床医生进行导尿适应症的教育，并且包括了在每日的护理查房中评估是否需要继续留置
13、导尿管。导尿管的使用率从 18.1% 下降至 13.8%，有恰当适应症的导尿比例从 44% 增加至 58%。4.3 一项基于调查的研究比较了美国医院的随机样本和所有密歇根州医院的样本，结果显示，密歇根州医院更有可能通过协作来减少 HAI，更有可能使用膀胱测定仪估计膀胱容量，以及使用导尿管提醒单或终止医嘱和 / 或护士主导的拔管。由于更多地采取了这些措施，密歇根州的 CAUTI 发生率下降了 25%，而在密歇根州以外的医院中仅下降 6%。4.4 对住院医生进行急诊导尿适应症的依从性教育，3 个月后其获得的知识增加，但导尿管的使用率或符合适应症的导尿比例并无差异。4.5 包括导尿适应症、及时拔除和
14、正确处理的教育干预连同启动积极的 CAUTI 监测可以使导尿管使用率从 18.5% 下降至 9.2%，CAUTI 发生率从 6.6/1000 插管 - 日下降至 5.8/1000 插管 - 日（未达统计学意义）。4.6 在单中心神经外科 ICU 中引入一套 UTI 预防方案（避免插入导尿管、维持无菌、引流物标准化、早期拔除导尿管）可显著降低导尿管使用率（从 100% 到 73%）和 CAUTI 发生率（从 13.3/1000 插管 - 日到 4.0/1000 插管 - 日）。4.7 在 6 个发展中国家的儿科 ICU 中实施了一种 CAUTI 干预方案，包括教育、常规 CAUTI 预防方法的实
15、施、预后和操作过程的评估以及 CAUTI 预后和操作过程评估的反馈，结果使 CAUTI 发生率从 5.9/1000 插管日下降至 2.6/1000 插管日（相对风险，0.43）。5. 实施 CAUTI 预防方案5.1 一项多中心定性研究识别出 4 个反复出现的与医院使用预防方法相关的主题：认识早期拔管的价值、强调非感染性并发症和”支持者”的存在、各医院对医疗器械的初步研究以及外部力量如公开报道。5.2 密歇根州的一项全州性项目纳入了一套膀胱方案，通过合作的方法减少 CAUTI，同时还纳入了有助于方案实施的策略，包括“号召和教育”、“执行”和“评估”。5.3 在密歇根州 12 家医院中对影响 CAUTI 预防策略实施的观念和关键问题进行评估发现，号召护士和医生参与的困难、患者及其家属留置导尿管的请求以及急诊室的导尿常规是常见的障碍。6. 监测6.1 比较插管天数和患者住院天数作为分母的模拟模型显示，在 93% 的模拟中 CAUTI 的发生率下降。在 27% 的模拟中，以插管天数为分母的 CAUTI 发生率增加，但在其他模拟中，以患
