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1、xxx医院科室：_ 非自愿入院同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属：患者_作为非自愿入院患者入住我院，现向您告知如下信息：诊断与治疗患者与监护人对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。对非自愿住院患者实施治疗前，医师将尽最大可能取得患者本人的同意。如果患者不同意治疗，而医师认为不予治疗将对患者明显不利时，只有在取得监护人的书面同意后，才会实施治疗。如果监护人与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，可以选择终止治疗关系。信息公开患者及监护人可以查阅、复制病历资料；但是患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。患者或者其监护人可以在患者最后一次门诊或者最近一次出院后
2、的2年内向医疗机构索要门诊或者住院治疗的书面诊断结论。患者本人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明及写明索要理由的申请书；监护人索要书面复核诊断结论时，必须提交有效身份证明、与患者代理关系的法定证明材料，以及写明索要理由的申请书。知情同意患者及监护人对以下事项具有知情同意权：（1）患者在诊断、治疗过程中享有的权利。（2）有关患者的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相关费用支出。（3）参加与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的风险、替代医疗方案。（4）接受导致人体器官丧失功能的外科手术、精神外科治疗手术的目的、方法以及可能产生的后果。（5）有关患者的肖像或者视听资料的使用
3、目的、范围以及时限。（6）对精神障碍患者通信和会见来访者予以限制的理由以及时限。患者及监护人的知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制：（1）因病情危及生命而采取紧急医疗措施时。（2）告知真实的信息可能不利于患者的健康或者治疗时，在该情况下将由监护人行使知情同意权。（3）患者本人或者其监护人自愿放弃知情同意时。隐私保护患者的下列隐私受到法律保护，相关信息的披露必须获得患者及监护人的同意：1、患者的病情、诊断结论、治疗方案和预后判断。2、患者或者监护人、近亲属向医疗机构提供的个人史、过去史、家族史等内容。3、患者或者监护人、近亲属向医疗机构提供的书信和日记等资料。4、患者的肖像或者视听资料。在下
4、列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息：（1）当患者有可能实施危害他人或者危害社会的行为时。（2）当患者有可能实施危害自身的行为时。（3）如果患者系从事高度责任性工作，因精神症状的影响而表现出明显的对事物的判断和控制能力受损时。通讯与会客患者在住院期间享有通讯和会见探访者等权利，但当患者处在急性发病期或者为了避免妨碍治疗时，该权利可能暂时性受到限制。约束与隔离患者在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方在没有其他可替代措施的情况下，将对其实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知患者的监护人。出 院根据精神卫生法第三十条第二款第一种情况，即“
5、已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的”而入院的患者与监护人在住院期间可以随时提出申请出院，经医生检查确定可以出院后，可以由患者自行或者监护人代为办理出院手续。如果医生检查后认为患者的病情不宜出院，会将不宜出院的理由告知患者本人及监护人。如果患者或者监护人仍然要求出院，须由监护人签署书面申请的自动出院协议，方可办理自动出院手续。院方将在协议中提出出院以后的医学建议。根据精神卫生法第三十条第二款第二种情况，即“已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的”而入院的患者，经我院评估后确定该患者可以出院时，我院将通知其监护人，监护人应当在接到通知之日起7日内，前往医疗机构代为或者协
6、助患者办理出院手续。其他事项患方意见：本人（姓名）_，是患者_的_（关系），患者_经医生检查评估，诊断为_。医院工作人员（姓名）_已向我充分告知患者的病情以及患者与监护人在非自愿住院期间的权利。我已知晓并理解入院知情同意书（入院须知及入院宣教共 页）全部内容，我同意在_医院接受非自愿住院治疗。患者姓名（打印体）_患者签名_ 日期_患者家属或监护人姓名（打印体）_患者家属或监护人签名_日期_其他代理决定人姓名（打印体）_单位_其他代理决定人签名_日期_医护人员陈述：我已经将患者目前的病情与诊断，住院时的权利与注意事项向患者以及（监护人，近亲属，其他代理决定人）详细告知。医护人员签名_签名日期_年_月_日2
