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1、非药品类易制毒化学品生产、经营申请书附件1申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：非药品类易制毒化学品生产、经营申请书申请事项：第一类第二类第三类生产经营允许存案允许证改正申请单位经办人联系电话传真填写日期国家安全生产监察管理总局制样1目录填写说明表1申请单位基本状况表表2生产允许（存案）申请表表3经营允许（存案）申请表表4改正申请表表5审察建议表表6提交资料清单表7生产单位生产条件状况表表8经营单位经营条件状况表表9生产单位主要设备状况表表10易制毒化学品仓储设备状况表表11污染物办理设备状况表表12易制毒化学品管理制度状况表注：表1表6为基本表，表7表12为可调表。2填写说明一、本申请书封
2、面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审察建议表”由非药品类易制毒化学品生产、经营允许管理部门填写，本申请书的其余内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。二、本申请书使用说明：（一）表1表6为基本表，各地使用时不该改正表中的项目设置；表7表12为可调表，各地使用时能够对表格中的项目进行增补或调整。（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产允许证时，在申请书封面上表记“第一类”、“生产”和“允许”的方框中打“”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产存案时，在申请书封面上表记“第
3、二类”或“第三类”、“生产”和“存案”的方框中打“”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营允许证时，在申请书封面上表记“第一类”、“经营”和“允许”的方框中打“”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营存案时，在申请书封面上表记“第二类”或“第三类”、“经营”和“存案”的方框中打“”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；生产、经营单位改正第一类非药品类易制毒化学品生产、经营允许证时，在申请书封面上表记“第一类”、“生产”或“经营”、“允许证改正”的方框中打“”并使用表1、表4、表6进行
4、填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、署名笔填写或许用打印机打印文本，笔迹要清楚、工整。3（一）表1、申请单位基本状况表申请单位是指申请生产、经营非药品类易制毒化学品的单位。1.“名称”栏，填写工商登记名称；“地点”栏，填写工商登记地点。2.“原允许证编号”栏，由第一类非药品类易制毒化学品生产、经营单位进行非药品类易制毒化学品生产、经营允许证改正时填写。3.“法定代表人或主要负责人”栏，假如申请单位是法人单位，填写法定代表人姓名；假如申请单位是非法人单位填写最高职位管理人的姓名。4.“公司种类”栏，依照国家统计局和原国家工商行政管理局对于区分公司登记注册种类的规定（国统字,1998
5、?200号）的规定，填写公司登记注册种类。5“建立日期”栏，填写生产或经营单位同意建立的日期。6“经营场所”和“储藏设备”栏，仅限非药品类易制毒化学品经营单位填写，此中的“地点”栏按所在地的实质地点填写。（二）表2、生产允许（存案）申请表1.“产品名称”栏，应填写该产品切合非药品类易制毒化学品分类和品种目录的名称。2. “产量”栏填写申请允许品种的产量或填写要求存案品种的产量。3. “主要流向”栏，填写产品的主要销售流向、用途。申请单位依照实质状况，主要销售流向能够填写本市（地）、本省（市）；属于销往外省（市）的，应填写详细省（市）或地域名称；属于出口的，应填写出口的国别或地域；用途能够填写自
6、用、购置方生产某类产品、转销等。4. “现有生产能力”栏，填写生产装置现有的设计生产能力。（三）表3、经营允许（存案）申请表1.“品名”栏，应填写该易制毒化学品切合非药品类易制毒化学品的分类和品种目录的名称。2. “销售量”栏，填写申请允许品种的销售数目或要求存案品种的销售数目。3. “主要流向”栏，填写该易制毒化学品的主要销售流向、用途。主要销售流向的填写同上述表2；用途能够填写购置方生产某类产品、转销等。4. “经营方式”栏填写申请允许或存案的经营方式，如批发、零售或分销网点的4说明。（四）表4、改正申请表填写改正前后法定代表人或主要负责人姓名，改正前后单位名称，改正前后允许或存案的易制毒
7、化学品名称及数目。存案单位从头办理存案手续时，也需填写该表相应内容。（五）表5、审察建议表1.“审察建议”栏，可填写分级审察各级的建议，并署本级公章或负责人署名。2. “证书颁发部门建议”栏，填写能否赐予颁发允许证或存案证明的决定，并由主要负责人或其受权人署名后，填写日期，并加盖公章。（六）表6、提交资料清单填写申请允许或存案时提交资料的名称和序号。（七）表7、生产单位生产条件状况表由生产单位依据易制毒化学品管理条例对本单位生产条件进行概括，此中“提交资料编号”栏，填写表6中提交资料的序号。此中“3.环境突发事件应急方案构造状况”，是指对该方案包含的主要内容方面进行概括，如能否有指挥、履行机构
8、设置与职责，预防举措，应急响应和应急保障举措，后期处理程序等内容。（八）表8、经营单位经营条件状况表由经营单位依据易制毒化学品管理条例对本单位经营条件进行概括，此中“提交资料编号”栏，填写表6中提交资料的序号。（九）表9、生产单位主要设备状况表1.本表主要填写反响器、换热器、塔器、分别器、重要储罐、重要机泵及其余独特设备等；压力容器类其余填写以、表示，非压力容器不填写；选购的定型通用设备可只填写制造单位名称及有无切合的资质栏，非标设备须同时填写设计单位名称及有无切合的资质，自制设备应注明“自制”并说明与国家有关规定的切合情况。2. “属于裁减设备的状况”栏，填写列入国家裁减落伍生产能力、工艺和
9、产品的目录等有关规定中的设备的状况，包含设备名称、数目、已用年限等。（十）表10、易制毒化学品仓储设备状况表5填写生产、经营单位的易制毒化学品仓储设备有关的状况。（十一）表11、污染物办理设备状况表填写易制毒化学品生产过程中产生的污染物的办理设备状况。（十二）表12、易制毒化学品管理制度状况表填写本单位各易制毒化学品管理制度的重点，如名称、目录等。6表1、申请单位基本状况表名称地点申邮政编码原允许证（存案证明）编请号单法定代表人或主要负责人位公司种类基从业人员人数本上年固定财产净值（万元）情仅地点况经经营场所营产权单位地点填储藏设备写产权电子邮箱建立日期技术/销售、管理人员人数上年销售收入（万
10、元）储藏能力（吨）申请单位意见本单位在申请书中所填内容是真切的，并对此及后来果负责。主要负责人（署名）：（公章）年月日7表2、生产序产品名称产量（吨号/年）允许存案申请表备注主要流向现有生产能上年度产量力（吨/年）（吨）注：第一类非药品类易制毒化学品生产单位，在表记“允许”的方框中打“”；第二、三类非药品类易制毒化学品生产单位，在表记“存案”的方框中打“”。8允许表3、经营存案申请表存案备注序销售量品名主要流向上年度销售（吨/年）号经营方式量（吨）注：第一类非药品类易制毒化学品经营单位，在表记“允许”的方框中打“”；第二、三类非药品类易制毒化学品经营单位，在表记“存案”的方框中打“”。9内容事项法定代表人或主要负责人单位名称地址表4、改正申请表改正前改正后备注允许范围改正序号品名改正前改正后数目（吨数目（吨备注主要流向品名主要流向/年）/年）
