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1、申报登记号： 年度第 号附件1作业场所职业危害申报表申报单位（盖章） 申报日期 2011年7月28日 国家安全生产监督管理总局 制申报承诺书申报单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。法定代表人（签名）申报单位（盖章）年 月 日 一、申报单位基本情况单位名称建厂时间单位注册地址邮政编码作业场所地址邮政编码法定代表人联系电话0注册类型中外合资有限公司行业分类主管单位市工信委企业年度产值(万元)资产总额(万元)是否有专门的职业卫生管
2、理机构职业卫生管理机构负责人联系电话职业卫生管理人数填报类别变更原因-在岗职工总人数其中：女工农民工参加职业危害培训总人数接触职业危害总人数其中：女工农民工职业病累计人数新增人数疑似人数体检总人数:岗前岗中离岗申报人联系电话填表日期二、申报单位生产基本情况主要原、辅材料主要中间品主要产品、副产品名称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位氧化钇氧化铕硼酸氟化镁氧化铈氧化铽铈铽氧化物氧化铝氧化镁氟化铝二氧化锰三、申报单位存在职业病危害的作业场所序号作业场所12345678911四、作业场所职业病危害因素汇总表职业病危害因素检测机构序号职业病危害因素名称作业场所危害来源设备状态操作方式是否隔离接触职
3、业病危害人数浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数农民工人数有（名称）无有（名称）无 123五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表培训机构体检机构赣州疾控中心序号职业病危害因素名称接触职业病危害人数职业卫生培训人数上年度体检人数体检发现职业病患者人数调离岗位人数总人数女工农民工岗前岗中离岗填表说明1. 【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。 2. 职工总数50人以上的企业，必须填写【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】。 3. 【行业分类】按国民经济行业分类和代码（GB/T47542002）填报。4. 【填报类别】是指第一次申报还是变更申报。如
4、是变更申报，需要填写【变更原因】。5. 【在岗职工人数】、【在岗女工人数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为上一年度。6. 【主要原辅材料】主要指化学性毒物。7. 【副产品】包含废气、废液、废渣等废品。8. 【职业病危害因素名称】按照职业病危害因素分类目录确定。9. 【职业病危害因素来源】 是指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。10. 【设备状态】是指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况，分为全密闭、半封闭、敞开式。11. 【操作方式】指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，分为自动化、机械化、手工操作。12. 【浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果。
5、13. 【接触职业病危害因素人员管理情况汇总表】填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况附件2作业场所职业病危害申报回执申报登记号： 年度第 号 (单位)： 你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料齐全，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。申报人（签字）： 联系方式： 安全生产监督管理部门（专用印章） 经办人： 年 月 日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。作业场所职业病危害申报回执申报登记号： 年度第 号 (单位)： 你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料齐全，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。申报人（签字）： 联系方式： 安全生产监督管理部门（专用印章） 经办人： 年 月 日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。- 13 -
