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1、表3：实验室资质认定申请书 实验室名称（盖章）：土默特左旗产品质量计量检测所主管部门名称（盖章）：土默特左旗质量技术监督局申 请 日 期：2011年5月20日国家认证认可监督管理委员会编制填 表 须 知1用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。3“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。4本申请书所选“”内划“”5本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6本申请书适用与首次、复查和扩项评审的申请。1.实验室概况1.1 实验室名称：土默特左旗产品质量计量检测所 地址： 土左旗察素齐镇博彦路 邮
2、编：010100 传真：0471-8118800 负责人：靳慧 职务：所长 联络人：赵俊峰职务：副所长 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E-mail:负责人 职务： 电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 呼和浩特市土默特左旗质量技术监督局 地址： 土左旗察素齐镇博彦路 邮编： 010100 传真：0471-8118800 负责人：靳慧 职务：局长 电话：0471-81124421.4 实验室设施特点：固定 临时 可移动 多场所1.5 法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人 事业法人 企业法人 其他1.5.2实验室所属法人（
3、非独立法人实验室填此项）社团法人 事业法人 企业法人 其他2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次 扩项 复查 其他2.2计量认证授权首次 扩项 复查 其他2.3计量认证验收首次 扩项 复查 其他2.4 获取证书情况：计量认证证书编号：2011050423Z 证书有效截止日：2014年01月26日授权证书编号： 证书有效截止日： 年 月 日验收证书编号：(2011)(蒙)质监验字080号 证书有效截止日：2014年01月25日 3.申请资质认定的专业类别：质量技术监督4.实验室资源：4.1实验室总人数： 4 名高级专业技术职称 名，占 ；中级专业技术职称 名，占 ；初级专业技术职称 1 名，占
4、 25 ；其他 3 名，占 75 % 4.2实验室资产情况:固定资产原值：21.9万元； 仪器设备总数：11台（套） 产权状况： 自有 100 % 租用 % 合资 % 4.3实验室总面积56.58 m2 检测室面积： 44.82 m2 温恒面积： 0 m2 户外检验场地面积： 0 m24.4多场所名称地点（适用时）：5.附表： 附表1：申请资质认定检测能力表。附表2.1：授权签字人申请一栏表附表2.2.授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：实验室人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表6.随申请书提交的附件：6.1典型检测报告（1份） 6.2质量手册（1份） 6.3程序文件（1套
5、） 6.4其它证明文件：6.4.1独立法人实验室：法人地位证明文件（首次、复查） 6.4.2非独立法人实验室：所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 实验室设立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3固定场所证明文件(适用时) 6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件 （适用时） 6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 （适用时） 6.4.6管理体系内审、管理评审记录 6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时） 7.希望评审时间：2011年 05 月23日8.实验室声明：8.1本实验室遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国标准化法、中华人民共和国产品质量法、中华人民共和国认
6、证认可条例、实验室和检查机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2经对照实验室资质认定评审准则及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名： （只所长签字） 日期：实验室被授权人签名： 日期： （非法人实验室填此项）附表1：申请资质认定检测能力表序号检测产品/类别检测项目/参数 检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号名称1煤炭检验1234567全水分分析水分灰分挥发分固定碳全硫发热量GB/T211-2007煤中全水分的测定方法GB/T2
7、12-2008煤的工业分析GB/T214-2007煤中全硫的测定方法GB/T213-2008煤的发热量测定方法注：“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。多场所的实验室，应按地点分别填写本表。附表2.1：授权签字人申请一栏表序号姓 名职务/职称申
8、请授权签字领域备注正 体签 名1赵俊峰副局长检验报告批准机构负责人签名： 附表2.2：授权签字人申请表实验室名称：土默特左旗产品质量计量检测所 姓 名： 赵俊峰 性 别： 男 出生年月： 1970年1月 职 务： 副所长 职 称： 助理工程师 文化程度： 大学 部门： 土默特左旗擦产品质量计量检测所 电话： 8123316 传真：0471-8118800 电子邮件： 申请签字的领域： 煤炭检测室检验报告的批准 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 1998年-1999年在内蒙古工业大学测控技术专业毕业； 工作经历及从事实验室工作的经历：1989年呼市师范毕业；1990年9月在土左旗质量技术
9、监督局工作，2002年任副局长；2007年调和林县质量技术监督局工作，任副局长；2008年调呼市质量技术监督局新城分局工作，任副局长；2009年3月至今在土左旗质量技术监督局工作，任副局长、质计所副所长。 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：申请人每人填写一张。组 织 机 构 框 图 土默特左旗质量技术监督局 土默特左旗产品 质量计量检测所 技术负责人 质量负责人 煤炭检验室业务室检验一室办公室注：独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。附表4：实验室人员一览表序号姓 名性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗 位本岗位年 限备注1靳 慧男正式人员2赵俊峰男41大学助理工程师测控技术副所长
