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1、表3:实验室资质认定申请书 实验室名称(盖章):土默特左旗产品质量计量检测所主管部门名称(盖章):土默特左旗质量技术监督局申 请 日 期:2011年5月20日国家认证认可监督管理委员会编制填 表 须 知1用墨笔填写或计算机打印,字迹要清楚。2填写页数不够时可用A4纸附页,但须连同正页编为第 页,共 页。3“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门(若无行业行政主管部门的此项不填)。4本申请书所选“”内划“”5本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6本申请书适用与首次、复查和扩项评审的申请。1.实验室概况1.1 实验室名称:土默特左旗产品质量计量检测所 地址: 土左旗察素齐镇博彦路 邮
2、编:010100 传真:0471-8118800 负责人:靳慧 职务:所长 联络人:赵俊峰职务:副所长 1.2 所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填): 地址: 邮编: 传真: E-mail:负责人 职务: 电话:1.3 主管部门名称(若无主管部门的此项不填): 呼和浩特市土默特左旗质量技术监督局 地址: 土左旗察素齐镇博彦路 邮编: 010100 传真:0471-8118800 负责人:靳慧 职务:局长 电话:0471-81124421.4 实验室设施特点:固定 临时 可移动 多场所1.5 法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人 事业法人 企业法人 其他1.5.2实验室所属法人(
3、非独立法人实验室填此项)社团法人 事业法人 企业法人 其他2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次 扩项 复查 其他2.2计量认证授权首次 扩项 复查 其他2.3计量认证验收首次 扩项 复查 其他2.4 获取证书情况:计量认证证书编号:2011050423Z 证书有效截止日:2014年01月26日授权证书编号: 证书有效截止日: 年 月 日验收证书编号:(2011)(蒙)质监验字080号 证书有效截止日:2014年01月25日 3.申请资质认定的专业类别:质量技术监督4.实验室资源:4.1实验室总人数: 4 名高级专业技术职称 名,占 ;中级专业技术职称 名,占 ;初级专业技术职称 1 名,占
4、 25 ;其他 3 名,占 75 % 4.2实验室资产情况:固定资产原值:21.9万元; 仪器设备总数:11台(套) 产权状况: 自有 100 % 租用 % 合资 % 4.3实验室总面积56.58 m2 检测室面积: 44.82 m2 温恒面积: 0 m2 户外检验场地面积: 0 m24.4多场所名称地点(适用时):5.附表: 附表1:申请资质认定检测能力表。附表2.1:授权签字人申请一栏表附表2.2.授权签字人申请表附表3:组织机构框图附表4:实验室人员一览表附表5:仪器设备(标准物质)配置一览表6.随申请书提交的附件:6.1典型检测报告(1份) 6.2质量手册(1份) 6.3程序文件(1套
5、) 6.4其它证明文件:6.4.1独立法人实验室:法人地位证明文件(首次、复查) 6.4.2非独立法人实验室:所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 实验室设立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3固定场所证明文件(适用时) 6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件 (适用时) 6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 (适用时) 6.4.6管理体系内审、管理评审记录 6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明(适用时) 7.希望评审时间:2011年 05 月23日8.实验室声明:8.1本实验室遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国标准化法、中华人民共和国产品质量法、中华人民共和国认
6、证认可条例、实验室和检查机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2经对照实验室资质认定评审准则及相关规定,本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名: (只所长签字) 日期:实验室被授权人签名: 日期: (非法人实验室填此项)附表1:申请资质认定检测能力表序号检测产品/类别检测项目/参数 检测标准(方法)名称及编号(含年号)限制范围或说明序号名称1煤炭检验1234567全水分分析水分灰分挥发分固定碳全硫发热量GB/T211-2007煤中全水分的测定方法GB/T2
7、12-2008煤的工业分析GB/T214-2007煤中全硫的测定方法GB/T213-2008煤的发热量测定方法注:“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品,或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表;具备检测产品全部参数能力的,不必注明所检参数;只具备检测产品部分参数能力的,在“说明”中注明能检或不能检的参数名称;申请资质认定的检测能力,依据标准一般为国家、行业、地方标准,其他标准或方法应在“说明”中予以注明;“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。多场所的实验室,应按地点分别填写本表。附表2.1:授权签字人申请一栏表序号姓 名职务/职称申
8、请授权签字领域备注正 体签 名1赵俊峰副局长检验报告批准机构负责人签名: 附表2.2:授权签字人申请表实验室名称:土默特左旗产品质量计量检测所 姓 名: 赵俊峰 性 别: 男 出生年月: 1970年1月 职 务: 副所长 职 称: 助理工程师 文化程度: 大学 部门: 土默特左旗擦产品质量计量检测所 电话: 8123316 传真:0471-8118800 电子邮件: 申请签字的领域: 煤炭检测室检验报告的批准 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训: 1998年-1999年在内蒙古工业大学测控技术专业毕业; 工作经历及从事实验室工作的经历:1989年呼市师范毕业;1990年9月在土左旗质量技术
9、监督局工作,2002年任副局长;2007年调和林县质量技术监督局工作,任副局长;2008年调呼市质量技术监督局新城分局工作,任副局长;2009年3月至今在土左旗质量技术监督局工作,任副局长、质计所副所长。 申请人签字: 相关说明(若授权领域有变更应予以说明):注:申请人每人填写一张。组 织 机 构 框 图 土默特左旗质量技术监督局 土默特左旗产品 质量计量检测所 技术负责人 质量负责人 煤炭检验室业务室检验一室办公室注:独立法人的画出本实验室内、外(行政或业务指导)部关系;非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置,表明实验室的内、外部关系;直接(属行政)关系用实线连接,间接(属业务指导)关系用虚线连接;有独立帐号的,请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。附表4:实验室人员一览表序号姓 名性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗 位本岗位年 限备注1靳 慧男正式人员2赵俊峰男41大学助理工程师测控技术副所长