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1、终末期肾功能衰竭患者行胆囊切除术麻醉处理一例余淑珍 郭永清 男性，61岁，体重73.5kg，身高176cm，ASA III级，因慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石、胆总管结石、胆源性胰腺炎，拟行胆囊切除、胆总管探查。患者双下肢浮肿19年，2000年在山西医科大学第一医院诊断为“慢性肾炎、慢性肾功能衰竭、肾性高血压、肾性贫血”。 2003年及2006年先后两次“脑梗塞”，现语言及行动迟缓。1993年患“痛风”。对别嘌呤醇过敏。入院后查体：血压( BP )159/ 90 mmHg、心率( HR ) 90次/min、呼吸25次/min；辅助检查：尿素氮( BUN ) 25.07mmol/L、血肌酐( SC
2、r ) 570.7mol/L、二氧化碳结合力( CO2 )14.3 mmol/L、K+ 5.56 mmol/L、红细胞计数( RBC )3.61012/L、血红蛋白( HGB )117.0g/L、红细胞比容( HCT )0.33、血小板计数( PLT )65109 g/L；血清白蛋白( ALB )32.2 g/L，血糖( GLUC )7.54 mmol/L；SPECT检查示双侧肾血流灌注及功能重度受损，肾小球滤过率(GFR)5.75ml/min(左侧2.81 ml/min 、右侧2.94 ml/min)；心电图(ECG)示心率41次/分、QT间期490ms、QTc410ms，ST段(I、II、
3、avL、V4V6 )平段延长。住院后积极纠正酸中毒、对症支持治疗，同时补充血容量，预防术后急性肾衰的发生；应用抗生素控制及预防术后感染；术前一日血液透析，术日按装临时起搏器为手术创造条件。麻醉前30 min肌注阿托品0.5mg。入手术室后，建立静脉通路，常规监测ECG、BP、脉搏血氧饱和度( SpO2 )、呼吸末二氧化碳( EtCO2 )、脑电双频指数( BIS )。 HR 76次/min、BP 132 / 90mmHg、SpO2 95%、BIS值98。全麻诱导：静脉注射芬太尼3g/kg、丙泊酚1.5 mg / kg(分2次给药)、阿曲库铵0.4mg /kg(分2次给药)，经口腔插管控制呼吸。
4、麻醉维持：芬太尼总量3g/kg、间断注射阿曲库铵，间断吸入异氟醚，维持浓度在0.4 1.0 MAC。术中病情稳定，SpO2维持99% 100% ，BP在110 120 / 75 80mmHg范围内波动、EtCO2维持34 44 mmHg、BIS值维持在5055之间；术中补液：复方氯化钠1000 m 1、人白蛋白20g，术中尿量800 m 1；手术全程90 min。术毕恢复意识、自主呼吸后拔除气管插管，送回病房ICU。手术恢复较理想，待伤口痊愈后出院。讨论 慢性肾功能衰竭是慢性肾功能不全的严重阶段，为各种肾脏疾病持续发展的共同转归，主要表现为代谢产物潴留，水、电解质，酸碱平衡失调和全身各系统症状
5、，又称尿毒症。对病历进行详细分析，该患者为慢性肾炎、慢性肾功能衰竭、肾性高血压、肾性贫血、低蛋白血症，达到了肾功能衰竭的极期，即尿毒症晚期或终末期，病死率约为2330% 1 ，由于其复杂的临床表现及病理生理变化，使麻醉风险增加。该患者是在病情尚未完全控制情况下，由于胆囊炎急性发作、胆囊结石、胆总管结石、胆源性胰腺炎，必须行胆囊切除、胆总管探查术，因而风险大、死亡率更高。本例手术麻醉成功的经验有：(1)完善的术前准备：详细了解患者的心、肺、肝、肾功能及电解质、凝血机制的情况并尽可能纠正；按装临时起搏器，防止因QT间期延长导致术中心脏骤停；术前进行血透析，使BUN降至15.01mmol/L、SCr
6、降至416.0mol/L；适当应用降压药，以改善心功能；( 2 )平稳的术中麻醉管理：选择采用全身麻醉：静脉诱导、异氟醚吸入麻醉药加肌松药维持麻醉，达到镇痛完全、肌松满意、呼吸循环功能稳定。( 3 )恰当补液、监测尿量：复方氯化钠1000 m 1、人白蛋白20g，术中尿量达800 m1，其中白蛋白能增加胶体渗透压，使有效循环血量增加并将间质液体转移到血管内，能使水肿减轻或消失，对肾衰、水肿的病人有较好疗效。( 4 )麻醉药物的选择：肾功能衰竭患者对麻醉药不能耐受，故应选择不经肾排出、不直接损害肾脏的药物，丙泊酚:具有稳态下体内分布广、代谢率高等特点，经肝脏降解后药效迅速降低，因而病人即便长时间
7、静脉给药后也能快速苏醒。由于此药能通过抑制体内ET-I(内皮素-1)水平对肾功能起到保护作用； 2, 3 异氟醚不直接损害肾脏，但应避免过深麻醉；芬太尼：常用剂量芬太尼不会明显影响血压及肾血流量，此药物亲脂性较强，可与血浆蛋白结合，主要经肝脏代谢并随尿液/胆汁排出，极少部分以原形从尿中排出，故用之无顾虑； 阿曲库铵：为中效去极化肌肉松弛药，半衰期短，经血浆酯解或Hoffmann方式代谢，仅小部分以原形通过肾脏排泄甲代谢为非器官依赖性，体内清除基本不受肾功能影响，药动学个体差异很小，对肌松恢复过程无影响 4 。 参 考 文 献1刘俊杰, 赵俊主编.现代麻醉学.第一版.北京:人民卫生出版社, 19
8、95.84 .2李治贵，麻伟青，黄海波.异丙酚在家兔肾下主动脉阻断术中对肾功能的保护作用.临床麻醉学杂志, 2001, 17( 10 ): 559-561.3 Ickx B, Cockshott ID, Barvais L, et al . Propofol infusion for induction and manintenance of anesthesia in patients with end stage renal disease.Br J Anaesth,1998,81( 6 ) : 854-858.4 陈秉学, 莫利求,黄文起.新的中效肌松药一顺式阿曲库按.国外医学麻醉学与复苏分册, 2000, 21(3) : 170-172. 作者单位：1 山西省人民医院麻醉科 太原市 0300122 山西医科大学麻醉系
