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1、-风寒感冒和风热感冒的诊断与合理用药王诗源诊疗病例记录2014年12月26日9：50：* 出生地：性别：女 职业:学生年龄：15岁 民族：汉族 婚况：未婚 主诉：恶寒发热2天现病史：患者2天前因受凉，出现恶寒发热病症，体温38.5-39.4，晚上服用布洛芬退热后，体温降至正常，并服用三九感冒冲剂等药物治疗，至夜间12点，体温上升至38度，又服用布洛芬胶囊退热，并加服阿莫西林片，第二天上午体温正常，但鼻塞，咳嗽，头疼等病症仍在，下午体温又升至38.4，为求进一步系统治疗，入我院病区。现症见：发热，咳嗽，咳痰，痰白质稀量可，不易咯出，咽干咽痛，纳眠差，二便调。既往史：否认高血压病，冠心病，糖尿病等
2、慢性病病史：否认肝炎，结核等传染病病史：自述8个月前外伤致肋骨骨折，已愈，否认手术及输液史：否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。个人史、月经及婚育史、家族史：生于，久居，生活及居住条件可，否认疫术疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。适龄婚育。未婚未育，否认家族性遗传病史。中医望、闻、切诊：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，舌苔薄白，脉浮或浮紧。入院体格检查：T 39.4，P 75次/min，R 23次/min，BP102/72mmHg。患者青年女性。神志清，精神可，发育正常。营养良好，自主体检，检查合作。全身皮肤及黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未
3、及肿大。透露五官端正，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等，对光反射灵敏。耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫，咽部充血，扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒，胸廓对称无畸形，触觉语颤正常，双侧对称，扣诊清音。听诊双肺可闻及哮鸣音。心率75次/分。律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂合，腹软，未及包块，无压痛及反跳痛。肝脾胃下未及。肝肾区无叩痛，墨菲氏症一，移动性一。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规示：血红蛋白126g/L、红细胞4.021012/L,白细胞11.6109/L，中性粒细胞0.86109/L，淋巴细胞0.14109/L。胸片示：两肺纹
4、理增多。ECG：正常。入院诊断:西医诊断：上呼吸道感染 中医诊断：感冒风寒感冒本病例临床特点：1有明显的外感风寒病因2患者2天前因受凉，出现恶寒发热病症，体温38.5-39.4，晚上服用布洛芬退热后，体温降至正常，并服用三九感冒冲剂等药物治疗，至夜间12点，体温上升至38度，又服用布洛芬胶囊退热，并加服阿莫西林片，第二天上午体温正常，但鼻塞，咳嗽，头疼等病症仍在，下午体温又升至38.4，前来就诊。现症见：发热，咳嗽，咳痰，痰白质稀量可，不易咯出，咽干咽痛，纳眠差，二便调。3体温39.4；血常规示：血红蛋白126g/L、红细胞4.021012/L,白细胞11.6109/L，中性粒细胞0.8610
5、9/L，淋巴细胞0.14109/L。根据上述特点，可诊断为感冒风寒感冒 鉴别诊断：根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾病相鉴别：治疗：治法：辛温解表，宣肺散寒。方药：荆防败毒散。荆芥12g 防风10g 麻黄12g 杏仁15g 白芷12g 羌活12g 薄荷12g 炙甘草12g桔梗12g 玄参12g 麦冬12g 射干15g 牛蒡子12g 赤芍15g 丹皮12g三副，水煎服，日一剂 患者自述服药后，遍身汗出，体温正常，头身疼痛症解除，咳嗽，鼻塞流涕病症减轻，咽部充血疼痛病症明显好转。嘱其多饮热水。讨论感冒，俗称伤风，是感触同邪或时行病毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞，流涕，喷嚏，头痛，恶寒，发热，全身
6、不适等主要临床表现的一种外感病。感冒的发病在外感病中占首位，是最常见的一种。一年四季均可发病，以冬、春季节为多。本病不仅与咳嗽的发生、开展及慢性咳喘的急性发作关系密切，而且与心悸、胸痹心痛、水肿、痹病等多种疾病的病情开展与恶化有关。对小儿、老年体弱者威胁最大。尤其是时行感冒，常爆发流行，迅速传染，急骤起病，病症严重，甚至导致死亡，须积极防治。中医药对普通感冒和时行感冒均有良好疗效，对已有流行趋势或有流行可能的地区、单位，选用相应中药进展预防和治疗，可以收到显著的效果。早在?经?已认识到感冒主要是外感风邪所致。?素问骨空论?说：“风者百病之始也，风从外入，令人振寒，汗出，头痛，身重，恶寒。?伤寒
7、论太阳病?所论中风、伤寒之桂枝、麻黄两个汤证，实质包括感冒风寒的轻重两类证候。假设从具有较强传染性的时行感冒而言，则又当隶属于?诸病源候论?所指的“时气病之类，“夫时气病者，多相染易，故预服药及为方法以防之。至于感冒之名，则首见于北宋?仁斋直指方诸风?篇，兹后历代医家沿用此名，并将感冒与伤风互称。元?丹溪心法伤风?明确指出病位属肺，根据辨证常规，分列辛温、辛凉两大治法。?类证治裁伤风?、?证治汇补伤风?等对虚人感冒有了进一步认识，提出扶正达邪的治疗原则。一、证候特征感冒为外感病证，起病较急，临床以鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、咳嗽、恶寒、发热、全身不适为主要证候，其病以卫表的病症最为突出。病症表现常
8、呈多样化，以鼻、咽部痒、枯燥、不适为早期病症，继而喷嚏、鼻塞、流涕等，轻则上犯肺窍，病症不重，易于痊愈；重则高热、咳嗽、胸痛，呈现肺卫证候时行感冒起病急，全身病症较重，高热，体温可达3940，全身酸痛，待热退之后，鼻塞流涕、咽痛、干咳等肺系病症始为明显。重者高热持续不退，喘促气急，唇甲青紫，甚则咯血，局部患者出现神昏谵妄，小儿可发生惊厥，出现传变。二、病因病机1风邪感冒的主要病因是风邪。“风为百病之长，“风者百病之始也，风为六气之首，流动于四时之中，因而外感之病以风为先导。风邪引起感冒的发病特点，与气候骤变、淋雨受凉、出汗后伤风等有密切关系。气候突变、冷热失常、温差增大等，皆可使本病的发病率增
9、加。风邪侵袭人体，往往非单独伤人，而在不同的季节，常兼挟其他当令之时气，相合致病。如冬季挟寒、春季挟热、夏季挟暑湿、秋季挟燥、梅雨季节挟湿邪等。由于临床上以冬、春两季发病率较高，故而以挟寒、挟热为多见而成风寒、风热之证。此外还有非时之邪伤人。非时之邪，指非其时而有其气之气候反常而言，由于四时六气反常，太过或不及而伤人致病。2时行病毒主要是指具有传染性的时行疫邪病毒侵袭人体而致病，多由四时不正之气，天时疫疠之气流行而造成。?诸病源候论时气病诸候?：“因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病者，多相染易，即指此而言。风邪或时行病毒，侵袭人体发病，其途径或从口鼻而入，或从皮毛而入。口鼻乃邪气入肺系之
10、途径，邪从口鼻而入，则出现一系列鼻道和肺系的病症。皮毛是人体抵御外邪的屏障，皮毛得卫气和津液的温养和滋润，从而发挥抵抗外邪的卫表作用。假设外邪入侵，皮毛防御功能减弱，则由皮毛而犯肺卫，在临床上就产生一系列肺卫病症。感冒的病变部位主要在肺卫。肺主皮毛，由于肺的宣发功能而使皮毛得到温润，假设皮毛受病，则肺卫功能失调；肺开窍于鼻，肺气不利，宣发不行，发为感冒。 感冒之疾，四季可患，但外邪入侵，发病与否，个体差异很大。有人常年不患感冒，有人一年屡次感冒，这与人体正气的强弱以及卫气的调节功能失常与否有着密切关系。在起居失常、寒暖不均、疲乏劳累的状态下，尤其是体质虚弱之人，腠理疏懈，卫气不固，卒感风邪或时
11、行病毒，由口鼻、皮毛而入，则肺卫首当其冲，感邪之后，卫表不和则恶寒、发热、头痛、身痛；肺失宣肃则鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，因此迅速出现卫表及上焦肺系病症。由于病邪自上而入，舍于肺，故尤以卫表不和为其主要方面。由于四时六气之不同，人体素质之差异，在临床上有风寒、风热和暑湿等的不同证候，在病程中还可见寒与热的转化或错杂。感受时行病毒者，病邪从表入里，传变迅速，病情急且重。“邪之所凑，其气必虚，提示正气缺乏或卫气功能暂时低下，决定了人体的发病。另一方面，感冒毕竟是外感新病，以外邪为先导，感邪之轻重与发病有着一定的关系，因此应该明确“邪在本病发病中的地位。三、诊断1临床表现初起多见鼻道和卫表病症。鼻、咽
12、部痒而不适，鼻塞，流涕，喷嚏，声重而嘶，头痛，恶风，恶寒等。鼻涕开场为清水样，23日后鼻涕变稠，继而发热、咳嗽、咽痛、肢节酸重不适等。局部患者病及脾胃，而表现胸闷、恶心、呕吐、食欲减退、大便稀溏等症。时行感冒，多呈流行性，多人同时突然发病，迅速蔓延，首发病症常见恶寒、发热，体温在3940，周身酸痛，疲乏无力。初起：全身病症重而肺系症候并不突出，13日后出现明显的鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、咽痛等，病情较一般感冒为重，体力恢复较慢。假设为散在性，因与诸多温病早期病症相类似，不易确诊，但及时掌握疫情，对诊断有帮助。2病程邪由口鼻或皮毛而入，病程较短，37日，普通感冒一般不传变。3发病季节四时皆有，以冬
13、、春季为多见。4.(鉴别诊断主要与温病，尤其是与风温早期鉴别。温病每多有类似感冒的病症，风温初起，更与风热感冒相似，因此，在各种温热病的流行季节，应该特别警觉；严密观察病情变化，注意鉴别。一般说来，感冒发热多不高，或不发热，以解表宣肺之药即可汗出热退身凉，多不传变；而温病则高热、壮热，多有传变，由卫而气，入营入血，甚者神昏、谵妄、惊厥等。各种温病均有明显的季节性，而感冒则四时可发。四、鉴别辨证1辨风寒感冒与风热感冒。感冒常以风夹寒、夹热而发病，因此临床上应首先分清风寒、风热两证。二者均有恶寒、发热、鼻塞、流涕、头身疼痛等症，但风寒证恶寒重发热轻，无汗，鼻流清涕，口不渴，舌苔薄白，脉浮或浮紧；风
14、热证发热重恶寒轻，有汗，鼻流浊涕，口渴，舌苔薄黄，脉浮数。2辨普通感冒与时行感冒。普通感冒以青壮年多见，患者形体壮实，多无慢性病，诱因多为寒温失调、过度疲劳。证候特点为形实、邪实、证实，属实证，无传染性，病情较轻，病程较短；时行感冒可见于任何年龄，虚人易感，不一定有慢性病，多为时疫流行期，接触患病之人而诱发。证候特点多实证，也有虚实相兼，病情较重，有传染性，病程较长。3辨常人感冒与虚人感冒。普通人感冒后，病症较明显，但易康复。平素体虚之人感冒之后，缠绵不已，经久不愈或反复感冒。在临床上还应区分是气虚还是阴虚。气虚感冒者，兼有倦怠乏力，气短懒言，身痛无汗，或恶寒甚，咳嗽无力，脉浮弱等症。阴虚感冒
15、者，兼有身微热，手足心发热，心烦口干，少汗，干咳少痰，舌红，脉细数。4.辩风热感冒与风温初起。风温病势急骤，多见寒战发热甚至高热，汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变入里的证候。而感冒发热一般不高或不发热，病势轻，不传变，服解表药后，多能汗出热退，脉静身凉，病程短，预后良好。五、治疗原则感冒病变有肺、卫之分，着眼于卫表和肺系，是本病治疗的关键。遵循?素问阴阳应象大论?其在皮者，汗而发之之意，应用解除表证，祛除表邪，宣通肺气，照顾兼症，乃是本病的根本治疗原则。解表，亦称疏表。感冒由外邪引起，邪束于表，因此，必须解表，由于外邪是以风邪为主
16、，故而应该疏风解表。表证采用解表和营卫之法，邪从汗解，发汗祛邪，振奋卫阳，调和营卫。由于感邪的轻重程度不同，性质有寒热暑湿的差异，故而在上述疏表微汗的根底上，根据病情选用辛温、辛凉、清暑解表法。宣肺，即宣通肺气。外邪侵犯皮毛，肺气失于宣肃，肺主卫气的防御功能失常，因此产生卫表及上焦肺系病症。使用宣通肺气之药物，使肺的宣肃功能恢复正常，相对又能协助解表。两者相互联系，相互协同。对于挟暑、挟湿之感冒，中医药治疗颇具特色。在疏散解表之中，应注意湿邪中阻、胃肠气滞或暑湿伤表，气机不展的病机所在，而加用化湿、和胃、清暑、理气之法。对于时行感冒，因其常易化热，发生传变，因此清热解毒法是重要而常用的治疗法则。对
