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1、老人能力评估信息表正式版报告编号：HZCX-17 老年人能力评估报告姓名：_评估地点:评估时间：1、首次评估口2、持续评估口评估类别：3、复检评估口评估次数:菏泽市诚信老年人能力评估中心报告编号：HZCX-17 老年人能力评估报告1 一级指标分级1.1日常生活活动：级1.2精神状态：级1.3感知觉与沟通：级1.4社会参与：级2老年人能力初步等级0能力完好1轻度失能 2中度失能 3重度失能口3等级变更条款1有认知障碍/痴呆，在原有冃匕力级别上提冋 个等级，2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；口4老年人能力最终等
2、级0能力完好1轻度失能 2中度失能 3重度失能口评估依据MZ/T039-2021 SAC/TC315 IGB/T1.12021 MZ2021-T-034鲁民202140号主要评估工具工具名称编号工具状态工具名称编号工具状态诊桌、椅子3把、洗手 台、洗手液、碗、筷子、 勺子、桌子、板凳、稀 饭、米饭HYPG-A01完好床、床头椅、被服一套、床刷、床刷套、拐杖HYPG-A05完好洗澡间、毛巾、搓澡巾、 浴巾、香皂、洗发水、 吹风机HYPG-A02完好拐杖、助行器、轮椅、楼梯4-5个台阶、扶手HYPG-A06完好脸盆、毛巾、牙刷、牙 杯、牙膏、梳子、刮胡 刀、橡皮筋、发卡HYPG-A03完好纸、笔、
3、认知卡片、报纸、书本、老花镜、音频、声音、助听器HYPG-A07完好衣服、鞋子、袜子HYPG-A04完好电锅或煤气灶、刀、案 板、蔬菜、水果、面粉、 笤帚、拖把、洗衣服HYPG-A08完好评估结果评估机构（章）签发日期：年月日审核评估员:报告编号：HZCX-17 目录A老年人能力评估基本信息表A.1评估基本信息表评估编号HZCX-1口口评估基准日期年月日评估原因1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4 因评估结果有疑问进行的复评A.2被评估者的基本信息表A.2.1 姓名A.2.2 性别1男2女A.2.3 出生日期年月日身份证号码社保卡号民族1汉族2少数民族文化程度1文
4、盲及半文盲2小学3初中4咼中/技校/中专5大学专科及以上6不详宗教信仰0 无 1有-婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 居住状况1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他：-经济来源1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴疾病诊断痴呆0无1轻度2中度3重度口精神疾病0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感 性障碍5癫痫所致精神障碍 6精神发冃迟滞伴发精神障碍慢性疾病
5、近30天內意外事件跌倒0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上走失0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上噎食0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上自杀0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上其他咼血压、冠心病、股骨头坏死A.3信息提供者及联系人信息信息提供者姓名信息提供者于老人关系1配偶2子女3其他亲属4雇佣劳动者5其他联系人姓名联系人报告编号：HZCX-17 目录B老年人能力评估表B1日常生活活动评估表进食：指用餐具将食物 由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0
6、分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管洗澡分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等分5分，可自己独立完成0分，需他人帮助穿衣：指穿脱衣服、系 扣、拉拉链、穿 脱鞋袜、系鞋带分10分，可独立完成5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分，需极大帮助或完全依赖他人大便控制分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周1次），或需要他人提示0分，完全失控小便控制分10分，可控制小便5分，偶尔失控（每天1次，但每周1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管如厕：包括去厕所、解 开衣裤、擦净、 整
7、理衣裤、冲水分10分，可独立完成5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分，需极大帮助或完全依赖他人床椅转移分15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分，完全依赖他人平地行走分15分，可独立在平地上行走45m15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定 程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大 程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人上下楼梯分
8、10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1 . 11日常生活活动总分分上述10个项目得分之和B.1日常生活活动分级级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分65-95分2中度受损：总分45-60分3重度受损：总分W 40分报告编号：HZCX-17 B2精神状态评估表认知功能测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗（1）画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”（2）回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：、（不必按顺
9、序）评分分0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆攻击行为分0分，无身体攻击行为（如打 /踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、 语言威胁、尖叫）1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为抑郁症状分0分，无1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分，有自杀念头或自杀行为精神状态总分分上述3个项目得分之和B.2精神状态 分级级0能力完好：总分为 0分 1轻度受损：总分为1分2中度受损：总分
10、2-3分3重度受损：总分4-6分报告编号：HZCX-17 B3感知觉与沟通评估表意识水平分0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进 行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）视力：若平日带老花 镜或近视镜， 应在佩戴眼镜 的情况下评估分0分，能看清书报上的标准字体1分，能看
11、清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动听力：若平时佩戴助 听器，应在佩 戴助听器的情 况下评估分0分，可正常交谈，能听到电视、门铃的声音1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4分，完全听不见沟通交流:包括非语言沟通分0分，无困难，能与他人正常沟通和交流1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分，表达需要或理解有困难，需频繁
12、重复或简化口头表达3分，不能表达需要或理解他人的话B.3感知觉与 沟通分级级0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为01轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为12中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2；或嗜睡，视力或听力评定为 3及以下，沟通评定为 2及以下3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷报告编号：HZCX-17 B4社会参与生活能力分0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、 洗衣）或当家管理事务1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠
13、条理2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助工作能力分0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘4分，对以往的知识或技能全部磨火时间/空间定向分0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的 方位1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近 街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家 附近行动，对现住地只知名称，不知道方位3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间 串门，对现住地不知名称和方位4分，无时间观念；不能单独外出人物定向分0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义； 可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人2分，只能
