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1、食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗方法及疗效评判 -专题报告 张家港澳洋医院 祝龙娟肝硬化是我国的常见病之一，食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）是肝硬化门脉高压患者的严重并发症，有研究显示，肝硬化患者中并发食管胃底静脉曲张的约占59%，其中30%发生静脉曲张破裂出血，首次出血死亡率约为20%40%，再出血率高达50%80%。病情严重，死亡率高1。因此，有效的紧急止血和预防再出血，是改善预后，提高生存率的重要环节。本专题总结我任职以来对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗体会并结合国内国际文献专题报告如下：一 食管胃底静脉曲张破裂出血的发病机理1、肝内广泛的结缔组织增生，肝血窦闭塞或窦周纤维化，使门静脉循
2、环受阻；2、假小叶压迫小叶下静脉，使肝窦内血液流出受阻，进而影响门静脉血流入肝血窦；3、肝内肝动脉小分支与门静脉小分支在汇入肝窦前形成异常吻合，使高压力的动脉血流入门静脉内。上述三点使门静脉压力升高，引起侧支循环形成，最常见的是食管下段、胃底静脉丛曲张，当腹压增高或受粗糙食物磨损时，易发生致命性的大出血。二 食管胃底静脉曲张破裂出血的发病特点肝硬化除了门静脉高压外，肝功能减退使肝合成凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管脆性增加，一旦发生出血不易止住，且出血量大、反复发作，同时大多合并有消化性溃疡和胃粘膜糜烂。治疗难度大，因此预防和早期治疗尤其重要。三 食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗原则控制食管胃
3、底静脉曲张破裂出血的传统治疗方法有内科治疗（包括药物治疗和三腔二囊管填塞）、内镜下治疗、介入治疗、手术治疗等。药物治疗包括心得安、垂体后叶素、硝酸甘油、奥曲肽、凝血酶、洛赛克等，内镜治疗包括曲张静脉套扎术、硬化剂或组织粘合剂注射治疗。介入治疗主要采用经皮经脾食道胃底静脉栓塞术。手术治疗主要是贲门周围血管离断术。四、食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效评判1980年Lebrec率先使用心得安治疗门静脉高压。大量数据研究证实，给足够剂量的心得安后，门静脉压力可降低20%30%，奇静脉压力可降低30%2。但也有研究2表明，即使心得安减慢心率25%，仍有20%25%的患者门静脉压力未能降低20%,不能有效地
4、达到治疗效果。垂体后叶素是一种经典的全身性血管收缩药，可降低门静脉血流和压力，其止血率仅为50%60%3。由于其需较大剂量才能发挥止血作用，且对内脏血管选择性差，用药过程中常出现心悸、胸痛、胸闷、血压升高、心绞痛、腹痛腹泻等副作用而限制了其临床应用。硝酸甘油能直接作用于血管平滑肌，具有强大的扩张静脉和轻度扩张动脉作用，动脉压下降刺激压力感受器反射性收缩内脏血管，降低肝内和门体侧支循环血管阻力，使门脉血流减少致门脉压力降低，同时硝酸甘油增加冠状动脉血流量，降低心脏后负荷，改善心肌顺应性，提高止血有效率和耐受性，对降低门脉压力具有协同作用4。奥曲肽为生长抑素类似物，选择性地收缩内脏血管，减少门脉及
5、肝脏血流，降低肝静脉梯度和门静脉楔压，但对全身血流动力学无明显影响，其疗效肯定，不良反应和并发症较少，已广泛用于门脉高压EVB的治疗5。凝血酶能直接作用于凝血过程的第三阶段，使血中纤维蛋白原生成纤维蛋白凝块，达到迅速止血的作用，且不良反应小，但凝血酶遇热或在酸性环璄中易失去作用，故其溶剂温度不能37，用药同时给于制酸药更能发挥其作用，EVB患者常同时合并有消化性溃疡和胃粘膜糜烂，洛塞克作为质子泵抑制，具有强大迅速的抑制胃酸分泌作用。三腔二囊管压迫止血效果肯定，对控制急性出血成功率高，但因治疗造成患者痛苦大，气囊放气后再出血率高，部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险，该方法目前仅作为临时性急
6、救措施6。Grafoord等在1939年对首例采用内镜治疗成功的EVB病人进行了报道，直到20世纪70年代后期随着内镜、硬化剂和注射技术等方面的改进才使该项技术得以迅速推广。其治疗原理是使注射局部粘膜和曲张静脉发生化学性炎症，曲张的静脉发生血栓形成、食管壁纤维化，这样不仅可以消除已经出现的曲张静脉，而且可以预防新的曲张静脉形成7。内镜下食管静脉曲张硬化治疗需要操作者有一定经验，它具有止血迅速、安全、痛苦小，所以越来越受到临床的重视，但再出血率仍有30%左右8。介入治疗主要采用经皮经脾食管胃底静脉栓塞术，液态栓塞可迅速破坏血管内皮、有效地闭塞曲张的静脉血管床，曲张静脉主干再用弹簧栓，更增加牢固性
7、。尽管经皮经脾食管胃底静脉栓塞术的临床应用报道还很少，但其在伴发门静脉梗阻或肝内肿瘤影响经肝入路的介入手术时应用意义很大。脾切除门奇静脉离断术是外科治疗EVB及脾亢的常用方法，其合理性在于直接截断门奇静脉间的侧支循环，直接解除胃脾区高压，从而达到治疗EVB的目的。脾切断流术可对急性出血期且肝功能较差的患者施行手术治疗，但术后再出血发生率高，据报道近期术后再出血率为5%40%9，同时EVB患者常合并有出血性休克、肝肾综合症、肝性脑病等一系列危重情况，麻醉和手术的风险很大。五、总结在众多的治疗方法中，哪一种治疗方法最适合EVB患者，我根据多年来的临床工作经验总结如下：根据患者病情的轻重程度，权衡利
8、弊，选择不同的治疗方法：一、一级预防：包括病因治疗和对门脉高压的干预治疗。对尚未发生大出血的门静脉高压患者，可采用药物或（和）内镜治疗，非选择性受体阻滞剂是适宜长期预防出血的药物，二、二级预防：1、对已发生大出血的EVB患者，在药物治疗的同时可考虑经皮经脾食管胃底静脉栓塞术2、对内科治疗无效但有手术适应证的患者，应选用安全、有效，对肝功能影响小的术式，如贲门周围血管离断术。3、内镜治疗适用于大出血基本控制，患者基本情况稳定，在急诊内镜检查的同时进行治疗。4、急诊外科手术并发症多、死亡率高，应尽量避免，但在大出血上述方法治疗无效时唯有进行外科手术。5、对严重的EVB患者，既无法进行内镜治疗，又不
9、能耐受手术，考虑介入治疗。6、综合治疗：EVB患者往往合并有出血性休克、肝性脑病、肝肾综合症等，因此在保肝治疗的同时应积极抗休克，预防感染，给予呼吸和营养支持，同时预防肝性脑病及肝肾综合症的发生。7、肝移植术也是EVB患者治疗的一种选择。六、展望虽然肝硬化门静脉高压症的临床与基础研究取得了很大进步，但再出血率高，目前临床上仍缺乏对肝硬化门静脉高压的理想根治方法。近年研究显示，肝静脉压力梯度（HVPG）可作为预测肝硬化门静脉高压症是否发生相关并发症及评价降门静脉压药物效果的可靠指标。HVPG正常值为35mmHg，HVPG9mmHg是代偿期肝硬化患者发生静脉曲张最重要的预测因素，HVPG12mmH
10、g可使患者避免出血。单次测量对代偿与失代偿肝硬化的预后有意义，而连续测量则可监测药物治疗反应及肝病进程，但是由于HVPG是有创检查，普遍应用仍受限制，因此，怎样根治肝硬化门静脉高压一直是我们努力研究的目标。参考文献1 Comar KM,Sanyal AL. portal hypertensive bleedingJ. Gastroenterol Clin North Am,2003,32(4):1079-1105.2 Pi ZM.Digestive surgery M.Beijing. Peoples medical publishingpress,2002:789-799.3 CARTY E
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