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1、第七章 肾系病证第一节 急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病，多有前期感染史，临床主要表现为急性起病，水肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压。病程多在1年以内。 本病是小儿时期常见的肾脏疾患之一，1982年全国105家医院的调查结果为急性肾炎患儿占同期泌尿系统疾病的53.7。本病多见于儿童和青少年，以514岁最为多见，小于2岁少见。男女比例约为2:1。尽管本病有多种病因，如细菌、病毒、支原体、原虫等。但绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎。目前认为急性肾炎主要与溶血型链球菌A组中的致肾炎菌株感染有关，是通过抗原抗体免疫复合物所引起的一种肾小球毛细血管炎症病变。
2、近年来又提出了原位免疫复合物形成致病学说，即抗体与事先已植入于肾小球局部的抗原在植入处起抗原抗体反应，形成原位免疫复合物引起肾小球损伤。溶血性链球菌感染后，肾炎的发生率一般在020。急性咽炎感染后肾炎发生率约为1015，脓皮病与猩红热后发生肾炎者约12。呼吸道及皮肤感染为主要前驱感染。多数急性肾小球肾炎患儿于发病24周内消肿，肉眼血尿消失，血压恢复正常，残余少量蛋白尿，镜下血尿多于36个月内消失。近年来，由于采取中西医结合治疗措施，本病的严重并发症明显减少，预后大多良好。95的病例能完全恢复，小于5的病例可有持续尿异常，死亡率在1以下。目前主要死因为急性肾功能衰竭。 中医古代文献中无肾炎病名记
3、载，但据其临床表现，多属“水肿”、“尿血”范畴。如灵枢论疾诊尺说：“视人之目窠上微痈（通“壅”），如新卧起状，其颈脉动，时咳，按其手足上窅而不起者，风水肤胀也。”汉代张仲景在金匮要略中载有风水、皮水的症状及病因，均与急性肾炎极为相似。宋代钱乙在小儿药证直诀中根据儿科的特点，强调了脾土不能制肾水在水肿发生中的机理，并初步描述了水肿水气射肺而致喘促的变证，此与小儿急性肾炎合并心衰的症状相类似。元代朱丹溪将水肿分为“阳水”及“阴水”两类。对于本病的病机，医宗金鉴幼科杂病心法要诀说：“小儿水肿，皆因水停于肺脾二经。”其治疗，早在素问汤液醪醴论就有“开鬼门、洁净府”，即发汗、利小便的方法，在此基础上，历
4、代又有逐水、清热、利湿等多种方法。现代对小儿急性肾炎的研究逐渐深化，结合现代实验检测手段，辨证与辨病相结合进行治疗，提高了疗效。【病因病机】 急性肾炎的病因主要有感受外邪与正气不足两个方面。 1感受外邪 导致本病的外邪主要为风邪、湿邪和热毒之邪。 风邪夹寒或夹热袭于肌表，致肺气郁遏，失于宣降之职，上不能宣发敷布水津，下不能通调水道，致风遏水阻，风水相搏，外泛四肢肌肤，内侵脏腑经络，而发为水肿，称之为“风水”。 气候、环境潮湿或涉水冒雨，水湿内侵，或饮食不节（洁）均可伤及脾胃，脾失健运，不能升清降浊，水湿停留，溢于四肢，而发为水肿。湿郁化热，蕴蒸于肌肤，则为湿热肿。湿热下注，伤及下焦血络，可致尿
5、血。 皮肤疮疖、丹毒、湿疹等湿热毒邪，内犯脏腑，肺脾受害，而影响于肾。因肺失通调，脾失健运，肾不能主水，致水液代谢障碍，水湿运行受阻，溢于肌肤，发为热毒肿；热毒伤及膀胱血络，可致尿血。 2正气不足 小儿素体虚弱，肺脾肾三脏功能不足，尤其是肺脾气虚，是导致急性肾炎的内在因素。肺气不足，易感外邪；脾气不足，水湿内生；脾病及肾或外邪传肾，致肺脾肾三脏功能失调，通调、运化、开阖失司，水液代谢障碍，水湿泛滥则为肿。在疾病发展过程中，若水湿、热毒炽盛，正气受损，可出现一系列危重变证：邪陷心肝：湿热邪毒，郁阻脾胃，内陷厥阴，致使肝阳上亢，肝风内动，心窍闭阻，而出现头痛、眩晕，甚则神昏、抽搐。水凌心肺：水邪泛
6、滥，上凌心肺，损及心阳，闭阻肺气，心失所养，肺失肃降，而出现喘促、心悸，甚则紫绀。水毒内闭：湿浊内盛，脾肾衰竭，三焦壅塞，气机升降失司，水湿失运，不得通泄，致使水毒内闭，而发生少尿、无尿。此证亦称“癃闭”、“关格”。 总之，急性肾小球肾炎的主要病因为外感风邪、湿热、疮毒，导致肺脾肾三脏功能失调，其中以肺脾功能失调为主。风、热、毒与水湿互结，通调、运化、开阖失司，水液代谢障碍而为肿；热伤下焦血络而致尿血。重症水邪泛滥可致邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭之证。若湿热久恋，伤阴耗气，可致阴虚邪恋或气虚邪恋，使病程迁延；病久入络，致脉络阻滞，尚可出现尿血不止、面色晦暗、舌质紫等血瘀之证。 【临床诊断】 1
7、诊断要点 （1）前驱感染病史：在本病发病前14周多有呼吸道或皮肤感染、猩红热等链球菌感染或其他急性感染史。（2）急性起病，急性期一般为24周。（3）浮肿及尿量减少：70病例有浮肿，一般浮肿仅累及眼睑及颜面部，严重者23天遍及全身，浮肿为非凹陷性。尿量减少，浮肿轻重与尿量呈正相关性。（4）血尿：起病即有肉眼血尿或镜下血尿。5070患儿有肉眼血尿，12周内即转镜下血尿。（5）高血压：1323患儿病初有高血压，常为12015080110mmHg（16.020.010.714.4kPa）。非典型病例可无水肿、高血压及肉眼血尿，仅发现镜下血尿。（6）并发症：重症早期可出现以下并发症。高血压脑病：血压急剧
8、增高，常见剧烈头痛及呕吐，继之出现视力障碍，嗜睡，烦躁，或阵发性惊厥，渐入昏迷，少数严重时发生脑疝。具有高血压伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。严重循环充血：可见气急咳嗽，胸闷，不能平卧，肺底部湿啰音，肺水肿，肝大压痛，心率快、奔马律等。急性肾功能衰竭：严重少尿或无尿患儿可出现血尿素氮及肌酐升高、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续35天，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后严重，可能为急进性肾炎。 （7）实验室检查：尿检均有红细胞增多，肉眼血尿者，通常为“+”“+”； 尿蛋白可在“+”“+”，也可见透明管型和颗粒管型。抗链球菌溶血素“O”抗体（ASO）可增高，抗脱氧核糖
9、核酸酶B或抗透明质酸酶升高，纤维蛋白降解产物（FDP）增多。血清总补体及C3可一过性明显下降，68周恢复正常。 2鉴别诊断 （1）IgA肾病：多于急性上呼吸道感染后l2天内即发生血尿，有时伴蛋白尿，但多不伴水肿及高血压。其病情常反复发作。部分病例鉴别困难时，需行肾活检。 （2）原发性急进性肾炎：起病与典型的急性肾炎很相似，但表现为进行性少尿、无尿及迅速发展的肾功能衰竭，终至尿毒症。急性肾炎综合征表现持续一个月以上不缓解时，应及时行肾活检与本病相鉴别。 （3）紫癜性肾炎：过敏性紫癜肾炎也可以急性肾炎综合征起病。但其多伴有对称性皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血等全身及其他系统的典型症状或（和）前驱病
10、史。 （4）急性泌尿系感染：约10患儿可有肉眼血尿、但多无浮肿及血压增高，有明显发热及全身感染症状，尿检有大量的白细胞及尿细菌培养阳性为确诊的条件。【辨证论治】 1辨证思路 急性肾炎的急性期为正盛邪实阶段，起病急，变化快，浮肿及血尿多较明显。恢复期共同特点为浮肿已退，尿量增加，肉眼血尿消失，但镜下血尿或蛋白尿未恢复，且多有湿热留恋。阴虚邪恋以头晕乏力、手足心热、舌红苔少为主要证候；气虚邪恋则以倦怠乏力、纳少便溏、自汗舌淡为特征。 急性肾炎的证候轻重悬殊较大。轻型一般以风寒证、风热证、热毒证、湿热证及寒湿证等常证的证候表现为主，其水肿、尿量减少及血压增高多为一过性，中医治疗多能痊愈。重证则为全身
11、严重浮肿，持续尿少、尿闭，并可在短期内出现邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭等危急证候。此为变证，需及时抢救。 此外，在辨证中应密切注意尿量变化。因尿量越少，持续时间越长，浮肿越明显，出现变证的可能也越大。 2论治方法 急性肾炎的治疗原则，应紧扣急性期以邪实为患，恢复期以正虚邪恋为主的病机。急性期以祛邪为主，宜宣肺利水，清热凉血，解毒利湿；恢复期则以扶正兼祛邪为要，并应根据正虚与余邪孰多孰少，确定补虚及祛邪的比重。如在恢复期之早期，以湿热未尽为主，治宜祛除湿热余邪，佐以扶正（养阴或益气），后期湿热已渐尽，则应以扶正为主，佐以清热或化湿。若纯属正气未复，则宜用补益为法。但应注意，本病治疗，不宜过早温补
12、，以免留邪而迁延不愈。应掌握补益不助邪，祛邪不伤正的原则。 对于变证，应根据证候分别采用平肝熄风、清心利水，泻肺逐水、温补心阳，通腑泄浊为主。必要时应配合西医综合抢救治疗。 3证治分类（1）急性期 常证 风水相搏证候 急起头面眼睑浮肿，并迅速波及全身，皮肤光亮，按之凹陷随手而起，尿少而赤，微恶风寒或伴发热，口干或渴，咽喉肿痛，咳嗽鼻塞，舌质淡，苔薄白或薄黄，脉浮。辨证 本证多由外感风邪而诱发，见于病程早期，以起病急，发展迅速，全身浮肿，头面肿甚，伴风寒或风热表证为特点。 治法 疏风宣肺，利水消肿。 方药 麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。常用药：麻黄、桂枝发散风寒，宣肺利水；连翘清热解毒；配杏仁、
13、茯苓、猪苓、泽泻、车前子等宣肺降气，利水消肿；甘草调和诸药。咳嗽气喘加葶苈子、苏子、射干、桑白皮泻肺平喘；风寒偏重者加羌活、防己疏风散寒；高血压者去麻黄，加浮萍、钩藤、牛膝、夏枯草利水平肝降火；血尿严重加小蓟、茜草、仙鹤草以凉血止血。本证风热蕴结于咽喉者，可用玄麦甘桔汤合银翘散加减以疏风清热、利咽解毒。常用药：玄参、麦冬、桔梗、沙参、金银花、连翘、牛蒡子、射干、山豆根、芦根等。本证发热恶寒、咽喉不利、大便秘结、表里俱实者，也可选用防风通圣散（防风、荆芥、连翘、麻黄、薄荷、川芎、当归、白芍、黑山栀、大黄、芒硝、石膏、黄芩；桔梗、甘草、滑石），以疏风解表，泄热通便。 湿热内侵 证候 头面肢体浮肿或
14、轻或重，小便短赤，头身困重，脘闷纳呆，口苦口黏，大便不爽，常有近期疮毒史，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 辨证 本证常见于疮毒内归患儿，或病程中期、后期，水肿减轻或消退之后，也可见于水肿持续阶段。以血尿、头身困重、脘闷纳呆、口苦口黏、大便不爽、舌红苔黄腻为特点。 治法 清热利湿，凉血止血。方药 五味消毒饮合小蓟饮子加减。常用药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、清热解毒；栀子清泻三焦之热；猪苓、淡竹叶利湿清热；小蓟、蒲黄、当归凉血止血并能散瘀。 小便赤涩加白花蛇舌草、石韦、金钱草清热利湿；头痛眩晕加钩藤、菊花；皮肤疮毒、湿疹加苦参、白鲜皮、地肤子燥湿解毒，除风止痒；口苦口黏，加茵陈、龙胆草燥湿清热；
15、大便秘结加生大黄泻火降浊。 变证 邪陷心肝 证候 肢体面部浮肿，头痛眩晕，烦躁不安，视物模糊，口苦，恶心呕吐，甚至抽搐、昏迷，尿短赤，舌质红，苔黄糙，脉弦数。辨证 本证多见于病程早期，血压明显增高者。以头痛眩晕，烦躁，呕吐，甚至抽搐昏迷为特点。 治法 平肝泻火，清心利水。方药 龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。常用药：龙胆草清肝经实火；菊花、黄芩清热解毒；栀子、生地、泽泻、车前子、竹叶清心利水；羚羊角粉、钩藤、白芍平肝熄风。大便秘结加生大黄、芒硝通腑泻火；头痛眩晕较重加夏枯草、石决明清肝火、潜肝阳；恶心呕吐加半夏、胆南星化浊降逆；昏迷抽搐可加服牛黄清心丸或安宫牛黄丸解毒熄风开窍。 水凌心肺证候 全身明显浮肿，频咳气急，胸闷心悸，不能平卧，烦躁不宁，面色苍白，甚则唇指青紫，舌质暗红，舌苔白腻，脉沉细无力。辨证 本证也多见于病程早期。多因水肿过重而致。以全身严重浮肿，频咳气急，胸闷心悸，不能平卧为特点。 治法 泻肺逐水，温阳扶正。方药 己椒苈黄
