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1、肿瘤浸润与转移的临床规律肿瘤的浸润和转移是指恶性细胞从原发部位脱离，侵犯列邻近正常组织，并进而转移到 远处部位，并在他处形成继发瘤的过程。它是恶性肿瘤的生物学特征之一，也是直接影响治 疗效果及预后的主要原因。肿瘤细胞具有许多特性，如自主性、可移植性、浸润和转移性， 以及去分化或异常分化等。它的最关键特征就是浸润和转移性。临床上常见某一部位的恶性 肿瘤在手术切除或放、化疗后，其周围残存的瘤细胞增殖到一定的程度则发生浸润及转移， 继而形成转移灶。转移灶一旦出现，则意味着肿瘤已进入晚期，对常规治疗手段常不敏感， 因此而严重影响患者的生存质量及生命。掌握肿瘤的浸润及转移规律，对成都西部肿瘤研究 所(扣
2、扣：610581651)临床诊断与治疗具有重要意义。一、肿瘤浸润肿瘤浸润是肿瘤细胞和细胞外基质在宿主多种因素调节下相互作用，从而异常地分布于 组织间隙的现象，是肿瘤转移的前奏。肿瘤的浸润和转移共同构成肿瘤的播散。1. 肿瘤浸润的过程和机理：肿瘤浸润是肿瘤细胞粘连、酶降解、移动、基质内增殖等一 系列过程的表现。它与肿瘤细胞本身的生物学特性、周围间质的作用以及局部免疫等多种因 素有关。(1) 肿瘤细胞的增生和运动：肿瘤细胞的不断增生是肿瘤浸润的前提。增生导致肿瘤组 织内部压力增高，细胞趋向于向周围扩展，肿瘤细胞同时能够移动，并具有与细胞浆内微管 系统有关的阿米巴运功。移动的潜力与癌基因的表达有关。
3、(2) 肿瘤细胞的分离：其分离倾向与细胞结构的变化和粘附力的下降有密切关系。肿瘤 细胞表面存在的多数微绒毛和足突能影响细胞的彼此接触。重要的生化成分即糖蛋白在细胞 恶变过程中发生糖基化，尤其是唾液酸化，从而导致糖蛋白分子增大，糖链分支增加，减少 了 10nA 的甘露糖特异结合位点，影响细胞间的识别、联系和粘附力。此外，肿瘤细胞表面 负电荷高、与钙离子结合能力差、部分上皮性肿瘸的细胞桥粒体发育不全等，均促使细胞的 彼此排斥和分离。(3) 肿瘤细胞产物及其他有关成分的作用：肿瘤细胞能产生多种分解酶，包括纤溶酶、 组织蛋白酶B、透明质酸酶、W型胶原酶等，分解基跃和纤维。肿瘤细胞的一些代谢产物如 多肽
4、、乳酸等也可溶解小血管基底膜。已经证明肿瘤纤溶酶原激活剂能明显活化胶原酶，进 而影响基质，促使肿瘤生长和转移。(4) 间质对肿瘤浸润的作用：间质中除含有肿瘤细胞自身产物外，基质的各种成分对肿 瘤细胞的浸润有一定的作用。层连蛋白与恶性程度高的肿瘤细胞有亲和性，有介导肿瘤细胞 与基底膜W型胶原粘连的作用，同时能促进肿瘤细胞的移动。2. 各类肿瘤浸润的特点：良、恶性肿瘤均有可能发生浸润，但以恶性肿瘤为多。此类良 性肿瘤常见的有血管瘤、肌间脂肪瘤，粘液瘤等，显微镜下可见包膜不全，境界不清。此外， 还有一些瘤样病变如结节性筋膜炎、增殖性肌炎等也可显示浸润现象。但这些肿瘤的本质是 良性，即使有浸润也不发生
5、转移。介于良、恶性肿瘤之间的硬纤维样瘤，又称邗：状瘤，特 别是其中的腹壁外型往往具有明显的局部浸润性，但临床发生转移的很少。恶性肿瘤和肉瘤结构不同，其浸润亦各有特点。癌细胞多增生成索、集巢、癌索、癌巢 周围常以基底膜。癌细胞的侵袭性极强。故可早期突破基底膜，向周围组织浸润，如乳腺癌、 大肠癌、胃癌等。肉瘤细胞多为单细胞围以基底膜，周围血管比较丰富，肿瘤的实质与间质 关系密切，肿瘤细胞易突破基底膜，而发生浸润和导致血行转移。各类肿瘤浸润的表现可有所不同，然一旦肿瘤发生浸润，即可以冠以“浸润癌”，以便与无浸润的“原位癌。相区别。后者体积小，直径一般不超过23mm，肿瘤细胞数不超过 10，靠弥散供给
6、营养，如宫颈原位癌、乳腺原位癌等，切除后预后较好。3、浸润的方式：(1) 组织浸润：肿瘤细胞侵入周围间质后，一般都在基质中压力最小处增殖生长，即所 谓“直接播散。或直接蔓延。形成很不规则的肿块。浸润的肿瘤细胞可进而侵袭邻近的淋巴 管和血管。另有一部分帅瘤沿神经周围间隙浸润，尤见于前列腺腺癌、唾液腺腺样囊性癌。(2) 淋巴管渗透：指肿瘤细胞侵入局部淋巴管，并沿淋巴管连续生长蔓延，尤见于晚期 肿瘤淋巴回流受阻时。淋巴管渗透可进而导致肿瘤的淋巴道转移。(3) 血管渗透：指肿瘤细胞侵入局部毛细血管或小静脉后沿血管管壁生长蔓延。临床比 较常见，尸捡发现晚期肿瘤病人约有一半以上有血管渗透，并可形成瘤栓。瘤
7、栓脱落则可致 血行转移，有的瘤栓向大静脉发展，如原发性肝癌形成的瘤栓可沿阡静脉扩展，进入下腔静 脉直达右心房。肿瘤的动脉渗透极少见，肺动脉实质上具有静脉的结构和功能，故肺癌病人 也常发生肺动脉渗透。(4) 浆膜及粘膜面蔓延：肿瘤可通过浆膜或粘膜下间隙在浆膜或粘膜面生长，如宫颈癌 向官腔发展。但必须区分是局部蔓延还是转移，也应与肿瘤多中心性发生相区别。局部蔓延 呈连续性，肿瘤多中心性发生、生长呈散在灶性，且少见。二、肿瘤转移1. 概念及过程：肿瘤转移指恶性肿瘤细胞脱离其原发部位，通过各种途径到不连续的靶 组织继续增殖生长，形成同样性质肿瘤的过程。肿瘤转移包括脱离、转运、生长三个主要环节，是一个非
8、常复杂的过程：肿瘤细胞脱离 原发瘤群体，粘连侵袭基底膜并在周围间质中浸润生长;与局部毛细血管或毛细淋巴管内皮 细胞密切接触并穿透其管壁，或突入腔道(浆膜腔)，在血管、淋巴管内继续存活并被转运; 同时启动血小板聚集，形成小瘤栓、到达靶组织;肿瘤细胞与血管或淋巴管内皮细胞和基底 膜粘连，穿透毛细血管或毛细淋巴管壁，向周围间质浸润，在基底膜不断增生，形成新的继 发瘤。在这些环节中，处处受到肿瘤细胞本身和宿主环境等因素的影响。肿瘤转移和肿瘤浸润是二个不同的病理过程，浸润是转移的前提，但不等于定发生转 移，而肿瘤转移则必定包含一个浸润的过程。2. 转移的特点：(1) 不同肿瘤的转移特点：肿瘤转移与肿瘤细
9、胞本身的生物学特性有一定关系。有的肿 瘤如皮肤基底细胞癌。唾液腺性囊性癌、脊索瘤、软骨肉瘤等可造成明显的局部浸润和破坏， 但少有转移。颅内的恶性胶质细胞窟、室管膜瘤等很少向颅外器官转移。相反，甲状腺滤泡 型腺癌在早期病变甚为局限、浸润尚不明显时即可发生远处转移，黑色素瘤及某些软组织肉 瘤亦是如此。不同类型的肿瘤其转移途径的倾向性亦不同。癌以淋巴管转移多见，肉瘤则多 沿血行转移，绒毛膜细胞癌、肾癌、前列腺癌等也多由血行转移至肺。同为肺癌，鳞状细胞 癌多经淋巴管转移，腺癌则倾向于血行及胸膜种植性转移。此外，有些肿瘤尚有一定的器官 转移倾向性，如前列腺癌、肾癌、甲状腺癌，乳腺癌、肺癌等好发生骨转移，
10、仲经母细胞瘸 容易有肝和肾上腺转移，胃、肠道癌易出现肝及腹腔转移，肺小细末分化癌及肺腺癌易出现 脑转移及骨转移，恶性黑色素瘤则倾向于多脏器官，泛的转移。器官转移倾向性的机理尚不 清楚，可能与肿瘤细咆生物学特性，器官组织结构、血流、生化环境、受压及损伤情况以及 宿主局部防御功能有关。(2) 转移性肿瘤的一般特征：转移瘤与原发瘤相隔一定的距离，即不具连续性，这点可 与肿瘤浸润导致的直接蔓延相区别。一般来说，转移瘤呈多个，累及的淋巴结往往由近至远， 顺次发展。血行转移的受累器官多表现为分散的、近包膜的球形结节。多数转移瘤保留其原 发瘤的生物学特性，如粘液腺癌保留粘液、肝细胞癌有胆汁分泌、黑色素瘤有黑
11、素颗粒等。 但转移瘤亦有发生变异者，有的转移瘤分化更差，以致特殊结构丧失;亦有分化反而较高， 甚至出现原发瘸中较难发现的结构，如低分化鼻咽癌淋巴结转移灶中显示上皮角化。此外， 转移瘤往往比原发瘤具有更强的生长特性。3. 转移的类型：(1) 淋巴管转移：肿瘤细胞脱离原发瘤，侵袭基底膜，并在周围间质中浸润生长，与毛 细淋巴管内皮细胞粘连，穿过内皮细胞间的暂时裂隙，在淋巴管内存活并被转运，到达淋巴 结后在边缘窦停留增生，进而粘连并穿过窦内皮细胞和基底膜进入淋巴结实质内生长。肿瘤 转移至淋巴结后多形成由近到远的逐站发展，即“瀑布式”转移。也可以呈“跳跃式”转移 如胸导管或乳糜池受阻时肿瘤细胞发生逆行栓
12、塞并生长，导致锁骨上和颈淋巴结转移;或由 于淋巴流的关系导致“逆行”甚至“交叉”式转移，如甲状腺癌的对侧淋巴结转移。肿瘤病人局部淋巴结的明显肿大不一定说明有肿瘤转移，亦可为炎症或淋巴组织反应性 增生所引起。沿淋巴管转移的肿瘤以癌为多见，尤其是胃、胰，肺、乳腺、结肠、鼻咽等部位的癌肿， 甲状腺乳头状腺癌、神经母细胞瘸、睾九精原细咆癇也有淋巴管转移，淋巴瘤以淋巴管转移 为主要方式。根据淋巴引流方向，甲状腺和鼻咽癌易出现颈部淋巴结转移，乳腺憾亦出现腋 窝淋巴结转移，阴茎或睾丸肿瘤及下肢肿瘤易同侧腹股沟淋巴结转移。晚期胃癌病人肿瘤细 胞循淋巴侧枝进入左锁骨上淋巴结造成转移，右锁骨上淋巴结的转移多来自胸
13、腔器官如肺和 食管癌。(2) 血行转移：肿瘤细胞侵袭基底膜、在周周间质中浸润，然后通过血管内皮细胞间隙， 在血管内形成瘤栓，随血液循环转移到全身各处。侵入体静脉系统的瘸细胞，先转移到肺， 再经心脏扩散到全身各脏器。消化道的恶性肿瘤常侵入门静脉系统转移到肝脏。因椎静脉系 统与腰、骶、腹、胸等处静脉之间有吻合交通支，故侵入椎静脉系统的肿瘤细胞不需要通过 肺而直接转移到脊柱、盆骨及颅骨。血行转移是肉瘤转移的主要途径，也是消化道癌转移的 主要途径。(3) 种植性转移：胸腔或腹腔肿瘤累及浆膜时，瘤细胞可以脱落入浆膜腔，种植于邻近 或远处浆膜面继续生长，并可引起血性积液及粘连.4、影响肿瘤转移的因素：(1
14、) 肿瘤细胞的运动性：肿瘤细胞本身具有阿米巴运动，其与细胞内微管系统有关。此 外，肿瘤细胞，甚至正常细胞产生的一些具有趋化作用的因子可以影响肿瘤细胞的运动。(2) 肿瘤细胞的粘连性：包括肿瘤细胞自身之间的粘连，肿瘤细胞与血小板的粘连，肿瘤细胞与所接触的毛细血管内皮细胞，内皮下基底膜及血管外器官的实质细胞的粘连等。(3) 肿瘤转移相关基因和转移抑制基因的作用。(4) 肿瘤细胞分泌某些物质的减少或缺乏：主要是蛋白酶的抑制物减少，导致基质中蛋 白酶活性增高，促进肿瘤细胞的侵袭。(5) 宿主局部组织的其他特性：包括组织结构的功能、局部间质作用，局部免疫特性等。(6) 宿主整体免疫状态以及激素对肿瘤侵袭
15、和转移的影响：已知肾上腺皮质激素能促使 某些肿瘤转移，但又抑制另一些肿瘤，如淋巴瘤的转移。性激素能促使同类性腺细胞肿瘤的 转移(如雌激素促进乳腺、卵巢肿瘤的转移)，但抑制升类性胨及有关组织肿瘤的转移(如雌 激素抑制前列腺癌的转移)。成都西部肿瘤研究所(扣扣：610581651)实验证明，宿主细胞 免疫的抑制将促使仲瘤的发生、发展和转移，特异性或非特异性的免疫刺激往往由于宿主免 疫力的增高而抑制肿瘤的生长、侵袭和转移。三、临床意义1. 帮助诊断：掌握肿瘤转移的规律，可有助于区分多中心性发生的多发性肿瘤和肿瘤转 移;区分容易发生转移的肿瘤和不常发生转移的肿瘤;区分倾向于不同转移途径的不同肿瘤; 区
16、分好发生转移的器官组织和不易发生转!移的器官组织;有助于从肿瘤的一般转移规律追 索原发性肿瘤。临床上如何区别真性转移瘤和倾向子多中心性发生的多发瘤是十分重要的。淋巴瘤，骨 髓瘤;神经纤维瘤病、内脏血管瘸、胸膜间皮瘤，结肠多发性息肉病。脂肪瘤等常显示多发 性。通常分化差，恶性程度高、生长快、体积大，病程晚的肿瘤易发生转移。肺。肝、乳腺， 鼻咽、胃，结肠，食管。舌、宫颈的癌肿以及肾癌，前列腺癌，骨肉瘸、黑色素瘤、绒毛膜 细胞癌等常有此规律。但分化差的皮肤基底细胞癌，软骨肉瘤，及唾液腺样囊腺癌、脊索瘤， 生长快的乳腺体样癌不常转移;而分化好的甲状腺滤泡型腺癌，生长慢的乳腺硬癌则甚易发 生转移。各种肿瘤有不同倾向的转移途径，掌握这些规律可指导临床进行有目的的检查，如头颈 部肿瘤应注意查颈部淋巴结，乳腺癌注意查腋下淋巴结，睾丸肿瘤及下肢肿瘤注意查腹股沟 淋巴结，肺腺癌，小细胞肺癌应定期查脑CT及全身骨扫描以早期发现脑，骨
