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1、郭立中咳嗽讲稿(上) 中医内科学讲稿肺系第二节咳嗽 第二节 咳 嗽 【概说】 一、概念。咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之,有声无痰为咳,有痰无声为嗽，一般多为痰声并见,难以截然分开，故以咳嗽并称。 二、沿革 （一)内经有专篇论述 病位在肺。“五气所病,肺为咳”。 成因:“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”,“五脏六腑,皆令人咳，非独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”,证候分类:肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦咳。 （二)隋巢元方诸病源候论将咳嗽分为十种除五脏咳外,尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等 (三）明张介宾景岳全书将咳嗽分为
2、外感、内伤两大类 景岳全书咳嗽篇指出。“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之,则咳嗽之要,止惟二证。何为二证。一曰外感,一曰内伤而尽之矣。但于二者之中当辨阴阳,当分虚实耳”。 (四）清叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则 临证指南医案咳嗽指出。“若因风者,辛平解之；因于寒者，辛温散之;因于火者，以甘寒为主。至于内因为病，有刚亢之感，木叩而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝和络;若土虚而不生金,真气无所凛摄者,有甘凉、甘温二法。又因水虚痰泛,元海竭而诸气上冲者，则有金水双收,阴阳并补之治,或大剂滋填镇摄,保固先天一元精。” 三、讨论范围 （一）重点是以咳嗽为主要
3、表现的一类疾病,如急慢性支气管炎,部分支扩,慢性咽炎等。 （二）其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者,可与本篇互参。 (三)久咳致喘者，多表现为寒饮伏肺或肺气虚寒的证候，当参阅喘证、痰饮等篇。 【病因病机】 一、病因 （一)外感六淫外邪，侵袭肺系 多因起居不慎,寒温失宜,或过度疲劳，肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热失常,气候突变的情况下，外邪入客于肺导致咳嗽。 1、四时六气有别 由于四时主气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。因而临床表现风寒、风热、燥热等不同证候，其中尤以风寒咳嗽为多。 2、常以风为先导 风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体,所以外感咳嗽常以风为先导，或挟
4、寒,或挟热,或挟燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。 (二)内伤咳嗽脏腑功能失调,内邪干肺。可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。 、它脏及肺 饮食不调。嗜烟好酒，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣炙煿，酿湿生痰;或脾运不健,痰湿内生，上渍于肺。 情志刺激。郁怒伤肝,肝失条达,气机不畅,日久气郁化火,气火循经犯肺。 2、肺脏自病 常因肺系疾病迁延不愈,阴伤气耗,肺的主气功能失常,以致肃降无权,肺气上逆作咳。诚如医学心悟所说：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣,劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。 二、病机 （一)咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关,久则及肾，主要
5、病机为邪犯于肺,肺气上逆。 肺主气,司呼吸，上连气道、喉咙,开窍于鼻,外合皮毛,内为五脏华盖，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热,称为“娇脏”，易受内、外之邪侵袭而致宣肃失司。肺脏为了祛除病邪外达，以致肺气上逆，冲激声门而发为咳嗽。医学三字经咳嗽篇说：“肺为脏腑之华盖,呼之则虚,吸之则满，只受得本脏之正气,受不得外来之客气,客气干之则呛而咳矣;只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣”。提示咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。 肝与肺的关系。有经络内在的络属关系，又有五行相克的内在联系，如木火刑金。 脾与肺的关系。脾为肺之母,脾运不健,痰浊内生，上渍犯肺。 肾与肺的关系。
6、“肺为气之主,肾为气之根”，肺肾金水相生,久咳肺虚，金不生水，肺病及肾,气逆犯肺，为咳、为喘。 (二)外感咳嗽属于邪实,但可发生演变转化。 外感咳嗽属于邪实,为六淫外邪犯肺,肺气壅遏不畅所致。因于风寒者,肺气失宣,津液凝滞。因于风热者，热蒸液聚为痰；因于风燥者，燥邪灼津生痰，痰邪壅阻肺气，则发为咳嗽。若外邪未能及时解散，还可发生演变转化。如风寒久郁化热;风热灼津化燥;肺热蒸液成痰等。 (三）内伤咳嗽属邪实与正虚并见,有先后主次的不同。他脏有病而及肺者，多因实致虚。如肝火犯肺者,每见气火炼液为痰，灼伤肺津。痰湿犯肺者，多因湿困中焦,水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚生痰浊,上干于肺，久延则肺脾气
7、虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”的道理。甚则病及于肾，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。如痰湿蕴肺,遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴。 肺脏自病者,多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰;肺气亏虚，气不化津，津聚成痰,甚则痰从寒化为饮。 (四)外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。 外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作,肺脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有病,卫外不强,易受外邪引发或加重，在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱,阴伤气耗，由实转虚。 (五)咳嗽的转归及预后。 一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。因
8、湿邪困脾,久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽。燥伤肺津,久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。内伤咳嗽多呈慢性反复发作,治疗难取速效。痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归,表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候，成为痰饮，咳喘。至于肺阴亏虚咳嗽,虽然初起轻微,但如延误失治，则往往逐渐加重,成为劳损。 部分患者病情逐渐加重,甚至累及于心,最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血淤互结而演变成为肺胀。 咳嗽病因病机示意图如下: 寒 肺卫不强 肺气上逆外感 风热 肺 冲击声门 暴咳 燥（口鼻皮毛) 祛邪外达 兼 迁 肺 上 气 延 犯 不 反 火 布 复 肝 干 津 夹 情志肝火 火(热） 阴虚 痰 第 2 页 共 2 页免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。
