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1、编号：国家临床重点专科建设项目申报书（中医专业）申报单位（盖章）： 申报专科名称： 主管部门： 申报日期： 中华人民共和国卫生部一、基本信息医院第一名称医院类别医院等次地 址邮政编码联系电话传真电话医院实际开放床位数医院业务用房建筑面积 m2医院在编人数人，其中卫生技术人员数 人，管理人员数 人；法定代表人联系电话（办）： （手机）：申报专科负责人电子邮箱联系电话（办）： （手机）：二、专科基础条件（一）专科发展规划及扶持政策简介（500字左右）：专科实际开放床位数每张病床净使用面积 m2（二）相关科室整体实力的说明（500字左右）(三)近3年医院对专科经费投入情况年度投入金额（万元）主要用途
2、合计（四）专科专用设备仪器设备名称型号规格生产厂家购买日期金额（万元）运行状况（五）中医诊疗设备仪器设备名称型号规格生产厂家购买日期金额（万元）使用情况（六）相关科室配套设备仪器设备名称型号规格生产厂家购买日期金额（万元）使用情况（七）中医诊疗方案（中医特色疗法、中医诊疗设备、适宜技术、中成药、现代技术、收费项目等内容）（八）本专科中医临床路径开展情况（参与制定中医临床路径病种名称、制定情况）（九）本专科优质护理情况（包括中医辨证施护、护理工作模式、整体护理能力、主要做法、患者满意度情况）三、中医医疗技术队伍（一）技术团队整体实力的说明：（二）专科带头人姓 名性别出生年月毕业学校毕业时间学历学
3、位职称导师所学专业从事本专业年限专 长外语语种熟练程度电子邮件第二外语语种熟练程度联系电话（办）： （手机）：省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况：中医医疗工作（应用中医药解决疑难重症的能力、主持开展新技术新业务情况）：主持开展“十一五”重点专科工作情况：科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等）：（三）专科骨干一览表姓 名性别出生年月学历学位职称执业医师类别从事本专业年限（四） （专科骨干姓名）工作情况省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况：中医医疗工作（应用中医药解决疑难重症的能力、开展新技术新业务情况）： “十一五”重点专科工作情况：中医医疗工
4、作及科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等）： （专科骨干姓名）工作情况省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况：中医医疗工作（应用中医药解决疑难重症的能力、开展新技术新业务情况）：“十一五”重点专科工作情况：科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等）（专科骨干姓名）工作情况省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况：中医医疗工作（应用中医药解决疑难重症的能力、开展新技术新业务情况）：“十一五”重点专科工作情况：科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等）（五）年龄结构人员类别总 计
5、人 数年龄结构（%）30岁以下30-50岁50-60岁60岁以上医 师中医类别临床类别护 士技术人员（六）职称结构人员类别总 计人 数职称结构（%）正高级副高级中 级初 级医 师中医类别临床类别护 士技术人员（七）学历学位结构人员类别总 计人 数学历学位分类博士研究生硕士研究生本科学士大专以下学历医 师中医类别临床类别护 士技术人员（八）护理专科业务培训情况培训名称主要内容举办时间参加人员数量（九）护士长情况姓 名性别出生年月毕业学校毕业时间学历学位职称导师所学专业从事本专业年限专 长外语语种熟练程度电子邮件第二外语语种熟练程度联系电话（办）： （手机）：省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情
6、况：护理工作（掌握中医辨证施护、先进护理技术、解决疑难重症护理的能力、年度护理查房次数等）：科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等）：（十）本专业人才培养情况说明（人才培养规划、培养方向及落实情况）：人员姓名培训内容培训时间主要方向四、中医医疗服务能力和水平（一）总体水平解决疑难病能力（包括主要病种、治疗方法、疗效评估）：解决疑难病能力（包括主要病种、治疗方法、疗效评估）：解决疑难病能力（包括主要病种、治疗方法、疗效评估）：相关指标数据指标名称 年 年年平均值年出院人数年门诊人次平均住院日中医治疗率近3年疑难危重病例比例情况疾病名称 年年年平均值合计（二
7、）中医专科特色技术（提供3项技术）中医专科特色技术名称近3年开展例数 年 年 年中医特色技术应用情况说明：中医专科特色技术名称近3年开展例数 年 年 年中医专科特色技术应用情况说明：注：特色技术项目较多，可另附页。（三）诊治能力1.近3年专科优势病种情况病种数 年专科主要病种（中医病名排名前5）疾病名称患者总例数治愈率平均住院日人均费用中医病名西医病名病种数 年专科主要病种（中医病名排名前5）疾病名称患者总例数治愈率平均住院日人均费用中医病名西医病名病种数 年专科主要病种（中医病名排名前5）疾病名称患者总例数治愈率平均住院日人均费用中医病名西医病名2.近3年专科疑难病种诊治情况 年专科疑难病种疾病名称患者总例数并发症发生率治愈好转率死亡率平均住院日人均费用中医病名西医病名 年专科疑难病种疾病名称患者总例数并发症发生率治愈好转率死亡率平均住院日人均费用中医病名西医病名 年专科疑难病种疾病名称患者总例数并发症发生率治愈好转率死亡率平均住院日人均费用中医病名西医病名3.提供3-5例疑难病种病历摘要2.近3年专科危重病种诊治情况 年专科危重病种疾病名称患者总例数并发症发生率治愈好转率死亡率平均住院日人均费用中医病名西医病名
