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1、过度医疗怎样才能遏制金永红发布时间： 2005-09-02 09:44来源：健康报省钱还是救命医患面临两难不久前，在呼和浩特市举行的全国卫生政策法规工作会议上，一位贵州代表讲述了他遇到的一个实例：一个山区孩子患了肾病综合征，到一家大医院看病，带来的钱没用两天就花完了，医生让家长赶紧去找钱，否则治疗不能继续。家人借来钱，孩子的治疗才没中断 。这位代表感慨地说：“一开始，我看到因为没钱孩子不能继续治疗时，心里直骂医院和医生只认钱，不救人。冷静下来一想，医院也得生存，患者不交钱，医院也很难办。” “省钱，还是救命？”有关人士认为，面对这一问题时，患者和家人很少能保持对价格和费用的敏感，医生也通常会更
2、多地考虑治疗效果而较少进行成本效益分析。可见在目前“缺乏疾病风险分担机制的情况下，患者和医生都在过度使用医疗资源”。 有关专家认为，一旦发生疾病，人们通常会利用一切可以利用的资源及手段进行治疗。患者家属在病人生命垂危时都会对医生说，“一定要尽全力”。但结账时，看到一笔笔抢救费用后又心疼。即使有第三方付费，也无法阻止这种意念。而医生除了救死扶伤，还是各种利益目标包括经济利益目标的追求者。于是，有关专家提出，现在是考虑如何进行“卫生干预的时候了”。支付制度变革能否管住诱导消费 供方诱导需求导致的过度服务，在中国是一个相当普遍和严重的问题。有人甚至认为，供方诱导的医疗服务可能高达总量的60。 据世界
3、银行最近的一份研究报告显示，在重庆市巫溪县和甘肃省岷县调查发现，乡镇卫生院和村诊所的合理处方不到总处方数的2。世卫组织在全球范围内的一项调查发现，住院患者中应用抗生素药物的约占30。中国某医院2000年对该院住院患者使用抗生素情况调查发现，住院患者中使用抗生素的占80.2，其中使用广谱或联合使用两种以上抗生素的占58，大大超过了国际平均水平。 诱导消费的另一个表现是“大检查”，包括重复检查和无关检查。据统计，在门诊和住院病人医疗费用中，检查治疗费用所占比重逐年增加，1990年和2002年分别达到28.0和36.7。 此外是手术的滥用。广东省人民医院院长、心血管专家林曙光接受采访时透露，他曾遇到
4、很多做了心脏介入治疗后，又发生严重堵塞再到医院治疗的病人。而一次冠心病介入手术费为3万5万元。 美国卫生经济学家E.O泰斯伯格认为，一旦医师们与医院里的医疗设备和仪器有了经济利益关系，他们为病人多安排化验和治疗的动机就会非常强烈。 有关人士认为，卫生服务的支付方式，直接影响到供方的医疗行为，并对费用控制、资源配置、医疗质量以及卫生服务的效率，公平产生明显的导向或制约作用。供方诱导需求的原因，一方面在于医院“以药补医”的补偿机制不合理，同时，按项目付费的支付制度是扭曲医院和医生行为的重要因素。所以，在加强管制的同时，政府应该注重补偿机制和激励机制的改革，同时应该逐步将按项目付费转化为按病种付费、
5、按人头付费、总额预付制或实行多种结算方法的混合制度。 卫生部去年11月确定了天津等7个省市、选择30个病种，试点实行按病种收费的医疗服务收费制度。这样既可以避免医务人员诱导需求的情况发生，还可以激励医院合理利用医疗资源，降低医疗成本。 医生“自卫”是否存在过度 “看个感冒到底要花多少钱？首先要排除是否真的是感冒。以咳嗽为例，需要做肺部CT检查以排除肺癌等可能。即使确诊为感冒，还要确定是细菌感染还是病毒感染。因此最好再做细菌培养和免疫学检查，否则就有可能用错药，而一旦出问题就要举证倒置。您计算一下至少要花多少钱？”这是一位网友发来的帖子，他认为：“有些过度治疗和检查是无奈之举！” 在8月26日由
6、北京医院协会、北京医学会医院管理专业委员会举办的2005医院管理学术年会上，解放军总医院附二院程红群等人所作的“对医生自卫性医疗行为的探讨”，引起了与会者的极大兴趣。 据介绍，美国的一项调查显示，在300名全科医生中，有98的人承认自己在医疗过程中有增加各种化验检查、院内院外会诊，多为病人开具药物等自卫性或者称之为“防御性”的项目。而医生自卫性医疗的目的很明确，就是“避免吃官司”。20多年前，美国一个州的自卫性医疗耗费达到10亿美元。 程红群等人对北京地区9家三甲医院512名医生的问卷调查显示，医生经常增加会诊、转诊的比例达到72，经常多进行各种化验、检查的比例达到79。 研究者认为，目前人们
7、的法律意识和自我保护意识增强，新实施的医疗事故处理条例扩大了医疗事故的内涵，加大了医疗机构和医生的责任。但是医疗行为的保险配套机制不健全，社会对医疗行为的特殊性缺乏认同，使医生的医疗行为抗风险能力弱的特点进一步显现。医生为规避风险而采取过度医疗行为，也就不难理解。 但是，也有研究者认为，医生为规避风险增加的各种医疗项目，使有限的医疗资源造成了浪费，也使医疗机构的人力资源造成浪费，也会使医生既有可能为规避风险医疗行为偏离规范化的医疗服务标准，同时也因不敢闯“禁区”影响医学科技进步。 为此，研究者们呼吁，政府部门应尽快统一医疗风险处理法规，规范医疗服务标准；实施强制性的医疗风险保险制度，同时应使公
8、众树立“疾病风险意识”。 但是防范因“自卫”而产生过度医疗行为，医疗机构、医院管理者也需要寻找问题的症结。当然，“医生不能过分强调医疗工作的特殊性而忽视自己的医疗行为规范”。这也是在考验医生的“专业精神”。 “出院难”的困惑考问管理机制 这是记者的一次亲历。记者因身体不适，住进了离家不远的一家二级中医院。住院期间，各种检查不断自不必说，最困惑的是住院5天之后，各项检查指标已经正常，记者提出要出院时，医生说：“再观察两天。”记者多住了两天院后再次提出出院时，医生又说：“万一回家以后又出现意外怎么办？再观察两天。”无奈，记者托熟人找到医院领导，才办理了出院手续。后来了解到，这家医院床位一直不满，像
9、记者这样能报销的病人，被护士称作“金娃娃”。关键因素在于，这一切都和医院效益、医生收入密切相关。 “现在几乎每家医院都会给科室下指标，科室又落实到个人，如果完不成指标，医生就会连工资都拿不到。刚工作的时候我的想法就是让患者用最少的钱看好病，可是到月底我没完成任务，连工资都没保住。现在我有了家庭，慢慢地我也学会了给病人开贵药，开大处方。”这是一位医生网友的心路变化。 卫生经济学家雷海潮认为，规范过度医疗行为，需要从管理机制上入手。 近年来一直从事医院绩效考核管理与研究的北京朝阳医院张毅主任告诉记者，就目前来看，在财政补贴有限的情况下，医院的生存和发展一定程度上还是要依赖于自身经济效益。他认为，如
10、何实施科学的绩效考核，做到按照知识和劳动要素分配，既激发员工的工作热情，又能减轻社会医疗负担，有效降低医疗成本，提高经济效益和管理水平，是管理者需要思考的问题。 处在众多大医院夹缝中的北京和平里医院院长张明说：“大家一提绩效管理，就认为是发奖金，其实不然。”该院从2003年开始探索绩效管理，取消经济指标，各类经济收入分配统一纳入科室的绩效管理中，医院收入并没受影响。 体制问题成了一个大帽子 “体制问题”成了一个大帽子，有了问题，都可以扣上去。这是一位网友的感慨。随着社会对医疗卫生体制改革的日渐升温，过度医疗的问题，也与诸多体制性、结构性的问题紧密相连。为解决这一问题，支招儿者各显神通。 经济学
11、家从计量经济学模型分析了医疗费用的影响因素，认为政府对医院的补助水平越低，则医院就会通过更多的医疗服务、药品和检查获取收入，加剧医疗费用上涨。有关人士认为，应该建立覆盖全民的基本医疗保障制度。否则，只对有保险的人群实行按病种付费或者总额预付，对于没有保险的人群实行按项目付费，则只能控制有保险人群的费用上涨，甚至导致没有保险的穷人补贴有保险的人群的“逆向交叉补贴”，而且人群的分割会加剧在制度运转和操作上的难度。通过基本医疗保障制度，政府或相关医疗保障组织管理体系可以明确对一些成本效益好的临床服务提供经济支持，对成本效益差的则不予支持，可以在很大程度上影响公众行为，从而校正“患者小病去大医院，医生开大处方”行为的偏离。 也有人士提出，对过度医疗现象，政府要科学地行使卫生干预职能，合理分布医疗资源。防止医疗服务体系过度向专业化、大型化方向发展，使医疗服务机构尽可能选择价格低廉的适宜技术，避免技术路线选择过度向高端发展。要控制服务价格，控制服务质量，确保医疗服务机构能够对患者提供尽可能优质和适宜的服务。 然而，解决体制问题非一日之功。如何遏制过度医疗，一位医院管理者说：“我们目前首先要做好眼前能做到的，这就是提高管理水平，保证医疗质量，规范医疗行为。”4
