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1、腹腔积液CT表现12.8.6腹膜腔积液腹膜腔内积液（peritoneal fluid collections)是一个较常见的临床现象。它可伴发于许多种疾病中；可以是某些疾病的并发症或晚期征候，但亦可以是一些疾病的最初临床表现。为此，早期发现腹水的存在和认识其性质及起因，在临床疾病诊治中是很重要的。CT检查不但能敏感地检出大、中、少量的腹膜腔积液，通常还能判断积液产生的原因和发现伴发的腹内脏器病变。1.腹腔积液的分布正常腹膜腔被腹内器官、系膜、韧带等，分隔成许多腔隙，它直接影响腹水在腹腔内的分布。除此以外，积液的量、积聚的速度、积液的起源、腹腔内压力和粘连情况及人的体位都可影响积液在腹腔内的分布
2、。仰卧位作腹部CT检査时，如积液量少，则可积聚在肝周围间隙，肝下后间隙（Morisons pouch)及Douglar窝中。大童积液时，可使腹膜腔扩大，腹水聚积在两侧结肠旁沟内，并推移结肠向中央聚拢。积液也可位在小肠系膜根部附近并推移小肠。2.腹腔积液的性质常见的腹腔积液有漏出性、渗出性、血性、脓性及乳糜性；少见的则有胰源性、胆汁性、尿性和脑脊液性多种。CT检查可根据其不同的衰减值对积液的性质作初步判断。(1)漏出性腹水腹水内蛋白含量2.5g/DL,比重2.5g/DL，比重1.016。其CT值一般为2030Hu左右。多见于腹膜炎症、结核、腹膜转移和胰腺炎病人中。(3)血性腹水（hemorrha
3、gicascites)血性腹水的CT值约为30Hu左右。但由于腹膜的纤维蛋白活性作用，腹腔内出血不同于颅内出血，血肿在几小时至几天内即发生变化，故在CT上较少能见到异常浓白的高密度影。血性腹水可见于腹内实质性脏器损伤、手术或活检后，亦可见于腹腔内恶性病变，结核或出血性坏死性胰腺炎病人中。(4)脓性腹水（pus)当腹水中白细胞500109/L时为感染性腹水。见于急性腹膜炎病人，特别是中空脏器（阑尾、胃、十二指肠等）穿孔所引起者。此时腹部CT片中尚可显示游离气体影。(5)乳糜性腹水（chylousascites)乳糜性腹水主要是由通过乳糜池和胸导管的淋巴管道阻塞或破坏所引起。腹水中含有脂肪成牛奶色
4、为其特征，CT值常0Hu。临床上乳糜性腹水虽不常见，但其致病原因却很多，可有损伤，淋巴瘤，胰、胃、结肠、卵巢癌的转移，结核性淋巴结炎，慢性淋巴性白血病，类癌等。成年病人一旦CT上确定有乳糜性腹水时，该仔细找寻原发恶性病变，特别是淋巴瘤。(6)新生儿腹水（neonatal ascites)可由回肠闭锁、回肠穿孔、回肠扭转与缺血、心力衰竭和感染引起。也可是由后尿道活瓣、膀胱穿孔或尿道闭锁引起的尿性腹水。(7)腹膜假性腹水（pseudomyxoma peritonei腹膜假黏液瘤）其特征是在腹膜腔、肠系膜和大网膜内积聚有大量的胶状的、黏蛋白状物质。是由阑尾或卵巢能分泌黏液的良、恶性肿瘤破裂、播散造成
5、壁层或脏层腹膜种植所产生。其次，发生于胰、胃、结肠、子宫、胆管、脐尿管、脐肠系膜管的黏液瘤也可引起。(8)胆汁腹水（bile ascites)可发生于创伤、胆囊切除术、胆道手术、肝手术、肝活检和经皮胆管引流后。胆汁腹水积聚于右侧或左侧结肠上间隙是其典型表现。(9)胰源性腹水（pancreaticascites)所有患者都有胰腺炎与胰周积液的临床表现（大多数在六周内消散）。胰性腹水常位在小网膜囊和肾前间隙。发生于腹膜腔内的液体积聚常见于严重胰腺炎、创伤或手术切除术后。所有的胰性腹水都是由于胰腺导管的破裂引起。对每一位有胰腺炎、酒精中毒或腹部创伤病史的慢性腹水者应该鉴别胰性腹水的可能。(10)尿液
6、腹水（urineascites)通常随膀胱或收集系统的直接或器械创伤后出现。尿液积聚在后腹膜较腹膜腔多见。(11)脑脊液腹水（cerebrospinalfluid ascites)脑室腹膜分流及假性囊肿并发症的4.5%为脑脊液腹水。它可发生于腹膜吸收不足或淋巴回流人血流减少时。如发生感染则可形成包裹性脑脊液腹水。3.腹腔积液与胸腔积液的鉴别少量胸水或腹水时，CT上有时很难区别液体是位于膈上（胸水）或膈下（腹水）。下列四个征象有助于将两者加以鉴别：(1)裸区征（barearea sign)肝右叶由冠状韧带与后腹壁及横膈相接。其后方没有腹膜覆盖，因此腹水不能聚积于肝后面。如在CT上肝影的背侧，右冠
7、状韧带附着点的内面见有液体存在时，则可确认该液体应是位在胸腔后肋膈窦内的胸水。同样，在左侧脾脏也有一个裸区。可加以利用。(2)横膈征（diaphragm sign) CT横断面上显积液位在“隔圈”影内者为腹水。位于“膈圈”影外者则是胸水。(3)膈脚移位征（displacedcrus sign）CT上可显不在脊柱两侧的横膈由局部肌性增厚形成的膈脚。如膈脚被积液向前方推移并与脊柱分离则是胸水，而腹腔积液则应显示于膈脚的外侧和前方。(4)界面征（interface sign)液体积聚的位置也可由它们与肝脏间形成的界面来确定。腹水和肝表面之间的界面应很清晰和锐利；胸水则由于弧形的横膈造成的部分容积效应
8、，使其与肝影之间的界面变得较模糊。4.良、恶性腹腔积液的鉴别腹腔积液可继发于许多疾病中，如发生于恶性肿瘤性病变者认为是恶性腹腔积液，而继发于其他非恶性肿瘤者则可统认为是良性腹腔积液。两者在预后上显然不同，能在CT上作出鉴别，对临床是很有用处的。除可根据积液的性质帮助定性外，下述各点或许也有参考价值。1)般认为恶性腹腔积液，在腹腔的大、小网膜囊内都同时有积液出现，而良性腹水则主要积聚在大网膜囊内，而不见于小网膜囊内（除非积液来自于小网膜囊周围的结构如胰腺炎，胃后壁溃疡穿孔）。2)良性积液时小肠常可游离或“飘浮”接近前腹壁；而恶性积液时小肠常被“栓于腹后壁，或呈放射状排列（stellate)。3)
9、恶性积液时，CT扫描中常同时可显示腹内脏器的占位病变（发生于卵巢、胃肠道、胰腺的占位伴有肝、肾上腺、脾或淋巴结异常时）,网膜饼（omental cake),腹膜或肝脏表面的结节样种植转移灶而良性感染性积液时，CT检查中则可同时显示局部器官壁的炎症性增厚，如胆囊炎时的胆囊壁增厚，胰腺炎时的胃后壁局限性增厚。腹腔积血的CT表现腹腔积血是腹腔内脏器损伤的常见征象，而且也可能是腹部外伤的惟一或最明显征象。据CT密度可区分腹腔积血和其他类型腹水，腹腔积血CT值主要取决于出血量，一般积血平均CT值45Hu,伤后48h内，积血CT值常大于30Hu, 般腹水多小于30Hu。腹部实质脏器损伤，在包膜完整而包膜下
10、实质损伤时，常见包膜下血肿，包膜下血肿于实质脏器外呈均匀大面积分布时，CT表现与腹腔积血类似。实质性脏器包膜下血肿或肠系膜血肿内的局部高密度，提示相邻实质内有一出血灶，称之为“哨兵血块征”，是诊断该脏器或临近脏器有损伤的常见可靠征象。腹腔积血多在出血脏器附近，量大时包绕肝脾周围，然后流到更低的间隙，这些间隙包括肝周间隙、脾周间隙（是由于呼吸时膈下产生的负压作用）、Morison囊、左右结肠旁沟和Douglas窝，仅一个间隙发现积血为少量，约100 - 200ml;两个间隙发现积血为中等量，约250500ml;所有间隙都见积血或盆腔见到积血为大量，大于500ml。与腹腔积血不同，被膜下积血分布因部位而异，如肝、脾被膜下血肿仅呈环绕脏器外缘光滑、界限淸楚的局限改变。
