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1、卡号： 病历号：XXX 医院口腔种植病历姓名： 性别：出生年月： 职业：工作单位：家庭住址：电话： 邮箱：第二联系人姓名： 电话：（以上由患者填写） 首诊医生： 首诊日期： 种植部位：手术医生： 手术日期： 诊疗经过索引术前检查情况希望把义齿做成固定的希望改善义齿的咀嚼效果希望改善美观效果不愿磨削天然牙患者要求种植修复的主要原因心血管： 心脏病血压血液疾病内分泌： 甲状腺功能异常糖尿病肾上腺皮质功能骨 病： 炎症肿瘤或囊肿骨质疏松传染病： 结核AIDS肝病习 惯： 吸烟饮酒夜磨牙病 史： 手术史药物过敏史_ 放化疗史用药史： 抗凝药激素抗骨质疏松药其 他： 无有签字：专科检查：口腔卫生：良中差
2、咬合分析：正常牙合深覆牙合深覆盖反牙合开牙合对刃牙合开口度：正常过大过小牙体：龋齿根尖炎残根阻生牙牙折其他牙周：牙龈炎牙周炎（）希望改善发音效果 全身状况松动牙:| 度 II 度 川度笑线：低位中位高位颞下颌关节：疼痛弹响其他 牙缺失的部位及时间：牙缺失的原因：先天缺失 龋病 外伤牙周病 肿瘤或囊肿曾修复的种类：可摘局部义齿固定义齿全口义齿 未修复拟种植部位：种植区情况：CT疏松是牙片良好术前牙周治疗：X 线检查： 骨密度：否曲断一般手术模板： 有无治疗计划医生签名 日期种植期手术种植方式：即刻早期周(月、日) 延期周(月、年)切口方式：微创 H形其它角形梯形一字形牙槽嵴黏膜厚度 mm牙槽骨质
3、地分类:丨类 II类 III类 IV类附加手术：位点保留_GBR_骨劈开骨挤压环状植骨Onlay内提升外提升软组织移植其 它种植体系统：StraumannCamlogNobleAnkylosBiconOsstemDentiumBLBABTDENTISASTRAWEGOThommen其它牙位种植系统种植体型号 (mm)植入扭力 (Ncm-1种植体稳 定系数 (ISQ)覆盖螺丝或 愈合基台附加手术是否即刻 修复术后用药：抗生素漱口药 无术后拍片：牙片曲断 DCT手术医师： 助手手术日期:开始时间： 年月日时分结束时间： 年月日时分手术记录：种植丨期术后就诊记录就诊日期：主 诉：检 查：处 理：种植
4、II期手术就诊日期时间： 年月日时分种植体愈合时间：种植体覆盖情况：埋伏部分暴露 完全暴露附着龈情况：术前拍片：牙片曲面断层 DCT照 像：无有术后用药：无漱口水 抗生素手术医师:II期术后就诊记录就诊日期：主诉：检查：处理：修复治疗印模临时义齿： 无 有：类型；佩戴时间（周、月修复义齿设计：单冠 联冠 种植体固定桥覆盖义齿（磁体、杆卡、球帽、套筒冠、精密附着体）修复材料： 金属_ 烤瓷_ 全瓷其它取模照像： 无有比色：医 师：取模日期： 年 月日戴牙种植基台位置：长轴偏向：合适其它基台旋入扭力：_（Ncm-1） 敲击位置偏向：适中其它义齿就位情况：义齿稳定性：_义齿边缘密合性：_义齿固位方式
5、粘结固位_ 螺丝固位固位效果义齿悬臂情况近中远中无修复后照像：无有修复后拍片：无有模型照像：无有修复后并发症复诊时间： 年月日时分修复后时间：（月/年）并发症类型：种植体（松动、折断）基台松动基台固定螺丝（松动、折断）修复体螺丝（松动、折断）修复体材料脱落（崩瓷、崩塑）修复体松脱牙周红肿、溢脓种植体周围炎其他拍片：牙片曲面断层DCT照像：无有并发症原因分析：处理方法：医师：复诊时间：复诊（第_次）修复后时间：检查项目：1植体有无松动：口 不松动 口 松动2牙周指标种植牙邻牙牙位i 菌斑指 数（PLIii.探诊深 度（PD） /mmiii.出血指 数（BI）3.种植牙与邻牙邻接情况：良好 食物嵌
6、塞：4咬合情况：i .)检查方法ii.早接触iii.咬合干扰iv.烤瓷冠崩瓷咬合纸法T-scan咬合力仪有无有无有无5软组织美学：牙龈颜色异常牙龈质地异常6患者评价:i .咀嚼能咬硬物般软食不能咬物原因：ii.舒适度舒适般不舒适原因：iii.美观度美观般不美观原因：iv.满意度很满意满意般不满意原因：非常不满意7. 拍片：牙片曲面断层DCT8. 照像：无有种植手术修复治疗同意书1、医生已向我介绍目前国内外缺牙修复方式（活动义齿、固定义齿及种植义齿），我自愿接受种植修复方式2、我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个治疗程序。3、医生已向我详细介绍了整个治疗过程所需时间及费用，我同意支
7、付所需全部 费用，种植收费主要分为两期付费。4、医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术后可能出现 的一系列并发症：如：肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊、舌、以及取骨区） 一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时性变色、上颌窦黏膜穿孔、感染、 颌骨骨折、种植体脱落等。5、我同意医生选择的麻醉方式，同时保证手术后24 小时不开车，术后一周内不 做剧烈运动。6、当种植体在骨内愈合不良时，医生可以根据情况决定取出种植体、重新补种 或采取其他必要的治疗措施。7、我同意医生为我制定治疗计划，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在 术中根据实际需要而改变种植计划。8、我保证如实地向医生报
8、告自己的健康状况，既往史，家族史，如有隐瞒，愿 承担一切后果。9、我将遵照医生的医嘱，不吸烟，控制饮酒量及注意饮食（不咬过硬食物）。坚持正确的刷牙方法，定期进行口腔保健。10、我同意将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床研究及学术交流。11、我保证定期复查（修复完成后半年一次），并采用医生建议的种植修复体周 围清洁方式。12、医生已告诉我无法保证种植体永久稳定，我理解少量病人在种植体植入或修 复后的不同阶段会有牙龈退缩、种植体周围炎及种植体脱落失败等情况发生的可 能性，属种植修复治疗后可能发生的并发症。13、医生已告诉我常规种植病例（自身牙槽骨状况良好，非植骨病例）并按照治疗要求进行复查的患
9、者，若种植体植 年内（植体）出现松动脱落，则可免费进行再次种植治疗。14、医生已告诉我（自身牙槽骨条件不佳需植骨的病例和无牙颌病例），种植体在年内出现松动脱落，则免费进行再次种植治疗。15、医生已告诉我植骨病例术后发生感染、骨吸收等临床并发症，需两次进行植 骨手术时，手术费免收，材料费另行加收。若不愿再次植骨手术，原所发生的费 用不退。16、医生已告知我当治疗计划发生变化时，费用和疗程亦会发生相应变化。17、医生已告知我非种植专业治疗另行收费。包括：非种植区域的拔牙术；牙体 牙髓专业治疗；牙周专业治疗；非种植修复治疗；正畸外科治疗。18、医生已告知我种植修复的上部结构包括冠、桥、总义齿的（上部结构）免费 保修期为年。以后的修理、更换配件等均需按规定付费。19、医生已告知我种植牙相关费用多为自费，只有少部分费用可以使用山东省医 保及XX市医保且不纳入统筹。20、治疗设计、治疗计划及治疗过程中可能涉及的主要费用：上述治疗方案及所需费用，医生已向我解释清楚，我同意并接受以上治疗设计、治疗计划及相关费用。我也理解上述治疗设计、治疗计划及费用也可能因病情的变化而变化。医生签名：时间： 年月日时分患者签名：时间： 年月日时分
