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1、促进自然分娩产时服务模式的临床研究【摘要】目的降低剖宫产率，保护、促进和支持自然分娩。方法按知情同意、自主选择的方法将本院住院分娩的产妇分为两组，对照组442例沿用常规产时服务模式；观察组440例实施促进自然分娩产时服务模式。结果观察组自然分娩率为88.6%，对照组为40.3%；新生儿窒息率观察组为1.1%,对照组4.1%；缩宫素使用、硬膜外麻醉镇痛及人工破膜等产时干预观察组少于对照组；产妇对医生、助产士/导乐员、护士服务质量和分娩环境的满意度高于对照组，两组上述各项指标比较，差异均有显著性意义（均P0.01）。结论促进自然分娩产时服务模式能有效改善分娩结局、减少产时医疗干预，促进自然分娩，提
2、升服务质量。 【关键词】 自然分娩；导乐陪伴分娩；剖宫产Clinical Research on Service Model of Promoting Natural Delivery during Labor Process XIONG Yongfang, ZHANG Aixiang, DENG Minfen, et al Delivery Room, Hubei Provincial Maternity and Child Care Unit, Wuhan 430030, ChinaAbstract： Objective To reduce caesarean section rate,
3、protect, promote and support natural delivery. Methods The inpatient pregnant women were divided into two groups according to their will: control group (n=442) using the routine service model and observation group (n=440) subject to the promoting natural delivery service model. The delivery outcomes
4、 of the two groups were observed and the interference status during labor process, the feelings and satisfaction of the women compared between the two groups. Results The vaginal delivery rate was 93.41 % in the observatioon group and 42.99 % in the control group. The neonatal apnea rate was 1.14 %
5、in the observation group and 4.07 % in the control group. The observation group had an obvious decrease in obstetrical interference measures such as oxytocin induction rate and epidural anesthesia pain relieve rate. The satisfaction about doctors, midwives, nurses and labor environment in the observ
6、ing group was much higher than in the control group. Comparison between the two groups showed a notably statistical difference ( all P0.05），具有可比性。1.2方法对照组采用常规产时服务模式，观察组实施如下促进自然分娩服务模式。1.2.1准备工作：成立促进自然分娩课题研究小组。由1名业务院长负责，产科主任和产房护士长组织实施，导乐工作由已婚助产士承担。培训。课题实施前，对产科全体医务人员进行相关知识及观念转变教育。培训内容主要包括产时服务现状分析、促进自然分
7、娩服务模式内容、导乐陪产的内容及职责、分娩镇痛的方法、自然分娩的益处及剖宫产的弊端等。担当导乐的助产士必须完成上述全部内容的培训，并接受现场考核，考核成绩合格者方可上岗。每天安排2名助产士上导乐班，24 h随叫随到。导乐者陪伴从产妇临产进入产房时开始到产后2 h结束。若当日分娩产妇多，可临时增加导乐班（由休息的助产士承担）。助产士的延时工作以补休或发加班费的形式解决。1.2.2导乐陪产方法：产妇宫口开大2 cm即进入单人产房（产房面积以放置待产床、分娩床、新生儿开放式复苏台各1张及必要的母婴急救设施后尚有一定活动空间，可供产妇第一产程自由活动为宜）。由1名专责导乐全程陪产（从产妇进入单人产房至
8、分娩后2 h送至母婴休息室）。导乐者在陪产过程中向产妇及亲属讲解分娩相关知识，随时告知其产程进展信息，帮助产妇建立自然分娩的信心，鼓励产妇进食、饮水及下床活动，根据产妇的要求提供分娩镇痛技术，如按摩、音乐、心理支持等精神预防性镇痛。对特别惧痛者实施连续硬膜外麻醉镇痛（由专业麻醉师实施，导乐者负责观察及效果评价）。第一产程强调密切观察与经验判断，尽量减少各种医疗干预，如改肛查为阴道检查（严格消毒,尽量减少次数）；会阴不备皮，行会阴侧切时只对局部进行简单处理（操作部位用剪刀剪除）；不灌肠；不作持续胎心电子监护；缩宫素的使用有严格的指征7。如产程中出现异常情况，导乐者及时通知值班医生进行处理。由产妇
9、选择1名家属（丈夫或亲属）参与陪伴活动。陪伴亲属穿隔离衣、不戴口罩帽子。1.2.3评价方法：观察统计两组产妇的分娩结局（分娩方式、产程、新生儿窒息、产后出血7情况）。产时干预情况，包括胎儿电子监护、缩宫素使用、硬膜外麻醉镇痛、会阴侧切、人工破膜5项。满意度调查。于产妇出院前向其调查对医师、助产士/导乐者，护士服务质量、态度的满意度及住院环境、伙食的满意度。1.2.4统计学方法：数据采用u检验和χ2检验。2结果2.1两组产妇分娩结局比较对照组经阴道分娩190例，平均产程（8.34.0）h；观察组经阴道分娩411例，平均产程（7.93.4）h， 两组产程比较，u=1.05，P0.05，差异
10、无显著性意义。两组分娩方式、新生儿窒息及产后出血情况比较，见表1。表1两组产妇分娩方式、新生儿窒息及产后出血比较略2.2两组阴道分娩产妇产时干预情况比较见表2。表2两组阴道分娩产妇产时干预情况比较略2.3两组产妇满意度比较见表3。表3两组产妇满意度比较略3讨论孕产妇在分娩时有其特定的心理活动8。促进自然分娩新模式通过实施导乐全程陪产、分娩镇痛等适宜技术，给了产妇一个强有力的支持，增强了对自身能力的信任、减少了对医疗干预的依赖，从而降低了剖宫产率（观察组剖宫产率仅为6.6%，而对照组剖宫产率高达57.0%），达到了促进自然分娩的目的（观察组自然分娩率达88.6%；而对照组自然分娩率仅为40.3%
11、）。观察组新生儿窒息率亦显著下降（见表1），提示新模式在降低医疗干预、提供心理支持时使母亲状况得到了改善，减少了新生儿窒息的发生。两组产程（包括第一、二、三产程）比较，差异无显著性意义，可能与现行产时服务模式采取多种干预措施以缩短产程，而新模式以减少干预为目标，故在产程上两组差异不大，这一点与相关研究报道不一致9。两组产后出血发生率差异亦无显著性意义，可能因为引起产后出血因素7中，心理因素导致者毕竟只是少数。降低医疗干预，是新的产科服务模式的目标。WHO正常分娩监护守则对常用的措施进行了评估，分为4类：有用的鼓励使用的措施。陪伴分娩、全面支持、自由体位、口服营养、非药物镇痛、心理保健。常用的但
12、不适宜的措施。饮食控制、常规输液、全身镇痛、硬膜外麻醉、电子胎心监护、缩宫素滴注、严格控制第二产程、常规侧切、产后冲洗宫腔、家属戴口罩。无效的措施。剃毛、灌肠、强迫体位、肛查。需要研究的措施。常规人工破膜、加腹压。本研究中观察组应废除的干预措施已废除（如灌肠）；剃毛在阴道分娩中，也只用于侧切部位的简单处理，但剖宫产者因医生不愿接受改变仍然作为常规使用；肛诊已为阴道检查所取代；禁食在阴道分娩的产妇中已被废除，但选择性剖宫产因麻醉需要仍在术前禁食8 h。在控制使用的措施中，观察组缩宫素使用、硬膜外麻醉镇痛、人工破膜等医疗干预显著少于对照组（均P0.01）；胎儿电子监护仅为入室监护和必要时选择使用，
13、不作持续监护。新模式提倡降低会阴侧切率，但因受医务人员观点不一致的影响，两组产妇差异无显著性意义（P0.05）。可见，要确实降低医疗干预，医务人员的观念转变至关重要。促进自然分娩产时服务模式提供全程产时陪伴,助产士担当导乐者提供了更多的服务关注、更为可信的服务信息与更好的服务环境，因而获得了较高的满意度(与对照组比较，均P0.01)。这正是现代医学服务追求的目标。总之，促进自然分娩的产时服务新模式能有效地降低剖宫产率，全程导乐陪伴分娩是促进产时服务模式转变的一项适宜技术，能保护、促进和支持自然分娩，能使母婴更安全、更健康。【参考文献】 1熊永芳中国助产文化的变迁与发展J医学与社会，2001，14(3):34.2王德芬，李巧云，张振钧剖宫产率与围产儿死亡率关系的分析J中华医学杂志 ，1990，70（1）:10.3Pearson J W. Cesarean section and perinatal mortalityJ. Am J Obstet Gynecol，1984，148：155.4华嘉增产时服务模式的世界动向J中国妇幼保健，1
