医院质量管理规章制度

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1、-精选公文范文-医院质量管理规章制度 篇一：医院质量管理制度、方案 医疗质量管理委员会工作制度 第一条 在院长和分管院长领导下工作，制定工作规划、计划，具体组织实施全面质量管理方案、质量标准和考核办法，由主任委员主持工作，副主任委员协助开展日常工作，由医务科具体负责。 第二条 医疗质量管理委员会的全体成员要自觉加强业务学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标和具体考核标准，严格执行医疗法律、法规。 第三条 认真负责地执行委员会的决定和质量管理工作任务，每月组织一次对各科质量检查；每季度对各科室、各部门和各种操作规程的执行情况、病历、处方的书写进行一次抽查。 第四条 根据每次抽查结果，对

2、医疗、护理质量进行评价，并提出改进措施。 第五条 每半年进行一次医疗质量教育，检查事故、重大错误的防范情况，提出改进意见，年终召开总结会议，总结当年工作，制度下年工作计划。 医院质量管理制度 一、医院必须把质量放在首位，把质量管理议事日程。 二、医院建立由院质量管理委员会和科（室）质量管理领导小组组成的管理体系，设专（兼）职人员，负责质量工作。 三、质量管理组织根据上级对质量管理的要求和医疗工作的实际情况，制定质量管理方案。 四、质量管理方案主要内容应包括：质量管理目标、计划、措施、效果评价、信息反馈等。 五、定期对职工进行质量管理教育，组织他们参加质量管理活动。 六、各项质量管理工作必须有文

3、字记载，并由质量管理小组形成报告，定期逐级上报。 七、对质量的检查结果要与评价、奖惩相结合，纳入考核内容。 医院质量管理与持续改进实施方案 第一条 质量管理： （一）组织机构：管委会（院长、业务副院长）、管理小组（科负责人）、医务科专职人员（负责人、成员）、随负责人变动而变动。 （二）管理职能：质控办主持医院质控日常工作，每月参与考评，归纳汇总结果，将问题和缺陷反馈到各部门核实和实施奖惩。 （三）会议制度：每季度召开一次全体委员会议，由院领导通报医疗缺陷和问题，提出改进意见，并提出下次会议检查落实要点；同时在会上充分征求各委员对质量管理的意见或建议；共同讨论持续改进办法，修订质量考核标准、效率

4、指标、满意度调查内容等，最后形成决议。 第二条 实施方案： （一）病历质量检查：1、每月抽查各临床科室归档病历10%以上，职能部门抽调具有临床经验的人员按标准评分，评出不合格病历，将不合格条款用书面形式反馈到科室，三天内科室将反馈表返回医科后实施奖惩。对出现的质量问题举办讲座，列专题进行全院性质量宣传教育等。2、每月在现场考评时抽查近三日未出科病历质量，当场考评，按标准奖惩。 （二）医疗质量考评：医疗质量管理委员会实施对临床各科室、临床相关科室（医技部门、麻醉科和各分院等）进行定期与不定期现场考评。月初，收集各科自查自纠报表，收集职能科室（信息科、医务科、党办、护理部、院感科、预防保健科、药剂

5、科、医技部门和门诊部等）质量考评结果进行核实汇总，按标准评价，报财务科实施奖惩。质量考评中，收集到对行政职能部门（院办、党办、人事、总务科、财务科等）的意见或建议，用书面形式反馈到相关科室，并收集整改意见、措施或改进方法。 （三）缺陷管理：按缺陷管理标准在考评中找缺陷，日常工作中发现缺陷。核实缺陷按标准扣，罚款在当月科室奖金中兑现。 第三条 持续改进措施： （一）医疗质量重大意见或建议：如评价标准不合理性、考评方法偏差，质量标准以外新的质量问题等。收集信息后认真分析，拟订合理的、可行性和长远质量控制目标。反复征求相关部门意见，交医疗质量管理委员会讨论，报院领导批准后以文件方式规范。 （二）考评

6、中的意见或建议：当场面对其责任人认识其问题的不利面及危害性，共同商讨改进方法。一次不能解决的，下次考评中再次指出。对反复出现的共同性或习惯性问题，利用个别谈话、同类问题多人谈话、院周会、科主任例会、医疗质量管理委员会或公开专题、专题会议和专题全院性讲座等方式强调、督促科室改进，贯彻落实医院质量控制总体目标计划。强化质量控制全员意识。篇二：科室医疗质量与安全管理制度 科室医疗质量与安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制

7、度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2加强医疗质量关键环节的管理。 3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1.病历书写规范的再学习和再领会。 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面

8、性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记

9、录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方、引产药物的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理 1医院感染突发事件应急处理能力； 2医院感染散发病历报告落实情况； 3清洁、消毒、灭菌执行情况； 4手卫生与自身防护落实； 5抗菌药物合理使用； 6一次性无菌物品是否按规范使用； 7多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制； 8医疗废物的管理； 9加强医院感染预防与控制的各项工作。 10.术前、术中、及术后感控措施。 （

10、四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理 认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。 及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。 （五）医疗安全不良事件管理 加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。 第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划 一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。 全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行

11、岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。 二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。 要逐步强化科室的风险管理，成立医疗质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。 三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。 完善医疗、质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。每天检查交接班记录及运行病历完

12、成情况，临床路径及按病种付费情况。医疗安全不良事件排查。每月20号前检查核心制度落实情况，检查输血病历，术前讨论，及疑难病历讨论等。及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。、 四落实三级医师查房制度，及时书写三级医师查房记录。将科室医师分组管理。第1组： 第二组 五: 上级医师负责检查并监督医疗文书书写情况，如有缺陷，应负一定责任。 五、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。 临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执

13、行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。 六、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量。 加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医疗技术质量。 每月组织1-2次业务学习。每季度组织1-2次技术操作培训。 七、重视医疗文件的内在质量与安全。 医疗文

14、件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 八、正确对待家属同意治疗意见的签字。 知情同意书的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 九、严格科室新技术准入，加强医疗质量考核。 科室开展的新技术、新项目要进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。对重大

15、及特殊手术要监督上报，并组织术前讨论。以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。 第五部分 每月医疗质量控制重点 一月份：病历书写和术前讨论 二月份：三级查房制度落实交接班制度的落实 三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论 四月份：医院感染质量控制医院感染暴发的应急处理 五月份：查对制度的落实首诊负责制落实 六月份：会诊制度的落实 七月份：知情谈话制度的落实 八月份：抗菌药物的合理使用 九月份：临床路径及按病种付费落实 十月份： 医疗安全不良事件报告 十一月份；新技术准入制度落实 十二月份：总结全年各项制度落实情况，制定下一年工作计划 科室质量与安全管理小组活动内容 1、运行病历专项质量检查情况 运行病历质量综合检查：每月至少