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1、1. 掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则2. 熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药3. 了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗原发性高血压定义* 以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，简称高血压* 脑血管疾病的重要病因和危险因素* 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭* 心血管疾病死亡的主要病因之一病 因发病机制* 交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动
2、脉收缩增强* 肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩* 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌* 细胞膜离子转运异常病 理* 心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变* 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞* 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化* 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化临床表现症状:* 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现* 头晕、头痛、疲劳、心悸等，
3、不一定与血压水平有关* 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状* 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：* 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动* 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音恶性或急进型高血压：* 病情急骤发展，舒张压持续130mmHg* 并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿* 肾脏损害突出* 病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭并发症1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状2.高血压脑病：重症高血压患者，过高
4、的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作4.心力衰竭5.慢性肾功能衰竭6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一实验室检查* 常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图 眼底检查、超声心动图* 特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等诊断标准* 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定
5、所得的平均值为依据* 鉴别原发性还是继发性* 高血压分级* 高血压危险分层继发性高血压（secondary hypertension）* 定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高* 主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄治 疗改善生活行为* 减轻体重* 减少钠盐摄入* 补充钙和钾盐* 减少脂肪摄入* 限制饮酒* 增加运动降压药治疗对象：* 高血压2级及以上* 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症* 血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制* 高危和极高危患者血压控制目标值：* 原则上将血压降到患者能
6、最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少140/90mmHg* 合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg* 老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害* 治疗原则： 迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降压 合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药* 脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg* 脑梗死：一般不做降压处理* 急性冠脉综合征：可
7、选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg* 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂继发性高血压的常见病因* 肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤* 内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症* 心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎* 颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染* 其他：妊高征、药物（糖皮质激素）筛查对象* 中、重度血压升高的年轻患者* 症状、体征或实验室检查有怀疑线索者* 降压药联合治疗效果差* 急进性和恶性高血压患者病因：* 急、慢性肾小球肾炎* 糖尿病肾病* 慢性肾盂肾炎* 多囊肾和
8、肾移植后等发病机制：* 肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加* RAAS激活与排钠激素减少* 高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压* 原发性高血压伴肾脏损害的鉴别肾实质性高血压治疗：* 严格控制钠盐摄入,3g/d* 通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下* 联合治疗方案应包括ACEI或ARB是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：* 多发性大动脉炎* 肾动脉纤维肌性发育不良* 动脉粥样硬化发病机制：* 肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致诊断：多数患者长期低血钾，
9、有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症 血压轻、中度升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱 血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素 ） 超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。治疗：首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂发病机制： 嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断：* 典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白* 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高* 超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断治疗： 首选手术治疗；不能手术者选用和受体阻滞剂联合降压病因：先天性或多发性大动脉炎诊断：* 上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音* 胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹* 主动脉造影可确定诊断治疗：血管手术疗法复习思考题1. 中国高血压联盟制订的血压判别标准是什么？2. 常见的继发性高血压有哪几种？各有什么临床特点？3. 如何诊断原发性高血压？4. 原发性高血压的治疗原则是什么？常用降压药物有哪几类？5. 高血压急症如何处理？
