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1、抗凝及溶栓治疗实验室监测抗凝和溶栓治疗的实验室监测更多有关新闻时间 :2009-6-10 14:46:32,点击 :92（一）抗凝治疗的监测1肝素，并发出血率均匀为7-10%1） APTT首选指标；肝素用量 2.0 时，出血发生率为22%；若 2.0 时，出血率为 4%。（二）溶栓治疗的监测 / 溶栓治疗的主要并发症是出血。据统计，轻度出血的发生率为为 1 2%，致命性脑出血的发生率为0.2 1.1%，常用以下试验作为监测的指标。5 30%，重度出血1 ） Fib、 TT、和FDP监测：连续应用溶栓药物，如链激酶（SK），尿激酶（UK）和组织性纤溶酶原激活剂（t-PA）等，可置机体处于高纤溶状
2、态，当Fib低于，TT 超出正常比较3 倍， FDP超出400ug/L时，其临床出现并发症增添3 倍。所以，目前多半作者以为，保持Fib在， TT 在正常比较值的1.5 倍， FDP在300 400ug/L时最为适合。2 ）凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）监测： Gulba(1991)报导，在溶栓开始治疗的120 分钟内，血浆TAT 小于6ug/L 。在鉴识血管连续开通和未通溶栓治疗的敏感性和特异性分别为 62.5%和93.8%，故TAT 也能够作为察看溶栓治疗疗效的指标。用以溶栓治疗的实验室监测指标试验参照值同意范围用途优球蛋白溶解时间 120分钟30 60分钟纤溶酶活性挑选凝血酶时间 16
3、18秒大于参照值 5 倍 100 秒反应 Fbg 减少、FDP 增加指标纤维蛋白原定量2 4 克升05 1克升血浆纤维蛋白 10毫克升 2000克升纤维蛋白和纤维蛋白原降解降解产物 (FDP)（溶栓后 2 小时）产物，是纤溶亢进指标血浆 D 二聚体 0.5 毫克升1630 毫克升6 小时血栓被溶解的直接凭证2 5 2.7 毫克升 24 小时为纤维蛋白降解产物纤溶酶原 (PLG) 活性80 120%2小时 5048小时恢复正常纤溶酶前体2-抗纤溶酶（ 2 AP ）活性80 1202 小时 50%天然存在 pl 克制剂，纤溶酶形成指标抗凝与深栓治疗的实验室监测及其应用评论蔡晓红王鸿利王学锋临床上治
4、疗血栓病的药物主要分为以下几类：（1）抗凝剂；（2）溶栓剂；（3）抗血小板药物既有达到防备血栓形成，又不至于惹起出血等并发症，选择相应指标并实时进行实验室监测拥有重要意义。现就其有关现况予以综述。抗凝治疗的监测抗凝剂主要有肝素（一般肝素和低分子量肝素）、口服抗凝剂、重组水蛭素（hirudin，-HIR ）等，其作用是降低凝血因子的血浆浓度或阻挡凝血因子的激活，进而降低血液的凝固性或高凝状态，以预防血栓的形成或阻挡血栓的发展。1一般肝素：一般肝素既非肝分肝素（unfractionheparin ，Ufh ），是经过加强抗凝血 antithrombin， AT）活性来发挥抗凝作用。监测的目的是为了
5、调整剂量而防备出血。主要监测指标以下： （ 1）活化的部分凝血活酶时间（ activatedpartialthromboplastintimeAPTT）：本试验简单、 敏感、迅速和适用， 是目前各国在一般肝素监测中的使用最广的指标。自 1972 年 Basu 等进行血栓预防的研究，明确了肝素治疗时APTT范围（ APTT达到正常比较值的倍）以来， 这一标准在科研和临床实践中被证明是有并效的，并被宽泛沿用至，今。一般小剂量肝素能够不作监测，中等剂量肝素和大剂量肝素一定监测，使APTT达到上述范围。近来几年，一项OASIS-2 试验的结果显示，对无ST 段高升的急性冠状动脉综合征的患者实行静脉滴注
6、肝素治疗，并规律地监测APTT能够显然减少心绞痛事件的复发和出血的风险。将APTT有效治疗范围值为60100s 是确实可行的1 。（ 2）血浆肝素浓度的有关性并不令人满意。这表示APTT对肝素效应的特异性短缺，受其余要素影响较大，肝素浓度测定可清除对APTT、凝血致活酶时间（thromboplastintime ， TT）测定有影响的如血浆纤维蛋白原、凝血酶原和F水平的降低等要素，能够客观、正确、全面地反应体内血浆肝素的浓度。在 APTT延伸正常比较值的倍的范围内 , 血浆肝素浓度一般为0.20.4U/ml(鱼精蛋白滴度法 ). 血浆肝素浓度测定拥有迅速简易 , 特异和敏感的特色, 在不适合用
7、APTT检测时 , 能够代替之作为肝素用量的监测指标.(3) 其余监测指标 : 血小板计数(platelet,PLT):肝素引诱的免疫性或血栓性血小板减少(heparin-inducedthrombocytopenia,HIT)是肝素治疗最重要的并发症之一, 常发生于应用肝素后214d, 治疗者在监测肝素剂量的同时, 需按期监测 PLT, 特别是在疗程延伸时 , 若治疗过程中,PLT 低于治疗前的 50%,应思疑并发HIT; 当 PLT50109/L, 需停用肝素或输注单采血小板悬液, 将血小板数提升至 80109/L以上 . 活化凝血时间 (activated clotting time,A
8、CT):特别合用于监测体外循环和血液透析时肝素的用量, 参照值为 74125s. 转流时期 , 保持 ACT在 350450s,应用硫酸鱼精蛋白中和肝素后ACT恢复至80120s. 凝血酶时间(TT):有报导 , 联合用APTT与 TT 比独自APTT能更有效地监测肝素水平, 但是TT 的一个不足之处是其敏感性随肝素浓度的增高而线性不好. 当凝血酶浓度为5U/ml时 ,TT 对中等和小剂量肝素的反响优秀, 能使其维持在正常比较值倍 ; 但若肝素浓度超出时 ,TT线性受影响, 用TT 监测则应加大凝血酶浓度(3035U/ml)或加入CaCl2溶液 2.抗凝血酶活性(AT:A)测定 :AT:A的正
9、常血浆水平为80%120%,此时应用一般肝素有抗凝成效. 当AT:A 低于70%,肝素成效减低; 当AT:A 低于50%时 , 肝素几乎失掉抗凝成效. 所以 , 在应用肝素的全过程中, 务必使AT:A 保持在80%以上 , 若 AT:A70%,则需要实时增补血浆或抗凝血酶制剂.2. 低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH):对临床状况稳固, 无并发症的患者, 按体重给药时 , 不需要作监测 . 可是作静脉连续滴注或用于治疗肾功能不全者 , 孕妇 , 小孩和非正常体重者时 , 则需作实验室监测 . 现国内外用于监测的指标有： （ 1）抗因子 Xa 活性测定
10、（因子 Xa 克制试验）：原理是将过度的AT加入血浆，以形成LMWH-AT复合物，再加入已知过度的因子Xa，形成 LMWH-AT-Xa复合物，节余因子Xa 用显色方法测定。本法迅速，可靠，重复性好， 被介绍作为监测LMWH的首选指标。 介绍对每天2 次 LMWH治疗的患者，用药4h 后检测， 检测使用国际标准化试剂盒子，抗因子Xa 水平适合保持在0.51.1U/ml(国人以为宜 ).(2)床边自测系统(point-of-care test,POCT):这一系统是经过传感器测得LMWH的“凝血时间”, 这一参数与抗因子Xa 活性高度有关, 近来达成的一项ELECT试验3,证明了这类携式还有待论证.一般以为, 惯例凝血指标与LMWH剂量 , 疗效和血栓形成之间无显然有关性. 但是近来Marmur 等 4 研究 ACT在 LMWH监测中的变化时发现, 跟着 LMWH剂量的加大 ,ACT 也随之延伸 .在应用肝素组中也察看到此结果, 一项近似的研究显示, 在 45 例经皮冠动脉
