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1、填表日期 20XX年X月XX日编号 深圳市高新技术产业园区入区申请书项目名称：（在方格中填写具体项目）XXXX软件的研发发、销售售 申报单位（签章）：(盖公章或签名处)（申请人声明对所提交材料实质内容的真实性负责。）深圳市XXXXX有限 公司联系人：手 机：E-mail:张三电话：XXXXXXXX13XXXXXXXXX传真：XXXXXXXXXXXXXXXXX.XXXhttp:XXX.XXX.XXX深圳市科技创新委员会制一、 企业现状 1基本信息：企业名称深圳市XXXXXX有限公司成立时间XX 年 XX 月注册地址深圳市XX区XX路XX号XX大厦XX楼XX室(新设企业添拟租场地)（新设企业填拟定
2、）姓 名李四身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX法定代表人固定电话XXXXXXXX移动电话13XXXXXXXXX（非法人单位填负责人）联系地址XX市XX区XX路XX号XX大厦XX楼XX室企业类型及代码110（国有企业）、150（有限责任公司）、160（股份有限责任公司）、170（私营企业）、200（港澳台商投资企业）、300（外商投资企业）12经营方式 1.研究开发 2.生产 3.销售 4.咨询 5.其他高新技术认定情况是否具有深圳市高新技术企业（项目认定）1.是 2.否经营范围（新设企业按公司章程填写）（按营业执照填）注册资本（金）(人民币/美元/港元) XX 万元 (折合 XX
3、万美元)投资者出资金额占投资总额比例%备注张三XXXX李四XXXX王五XXXX投资金额合计（万元）（此栏不填）职工总数（人）XX(新设企业填写预计人数)其硕士以上XX占职工总数百分比XX大专以上XX占职工总数百分比XX中研发人员XX占职工总数百分比XX2主要产品情况：（新设企业填写预计值）序号产品名称年产值（万元）销售额（万元）出口额（万元）1产品甲XXXXXX2产品乙XXXXXX3上年度主要经济指标： 工业总产值（万元）税费总额（万元）总收入（万元）净利润（万元）出口创汇（千美元）研发经费（万元）（注意：新设企业不填，成立不足一年的填写上季度指标并注明；零值或负值也需填写。） 二、入区项目情
4、况 1项目情况：（不填或用横线填充）项目名称投资总额（万元）（折合 万美元）资金来源自有(万元)其他用电量(度/日)用水量(吨/日)其他预计年产值（万元）预计年利税（万元） 预计人员（人）其中硕士以上占职工总数百分比大专以上占职工总数百分比研发人员占职工总数百分比 2项目选址情况：项目入区方式 1. 协议用地 2. 购买厂房 3. 租用厂房 4. 其他 建筑面积（平方米） （此栏所填数据需与租赁意向书上拟租场地面积一致） 3环保情况：（注意：无污染排放也需填写）是否有下列污染排放(有、无)废气废水废渣粉尘恶臭放射性噪音震动电磁波工业废水排放量（吨/日）是否需要建污染防治设施（此栏不填）占地面积（平方米）（此栏不填）三、市科技创新委员会审查意见 经办人意见： 经办人签字： 年 月 日处审核人意见： 处审核人签字： 年 月 日处负责人意见： 处负责人签字： 年 月 日5
