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1、 2022年第一季度不良事件分析 2022年第一季度护理不良大事彙总 一、护理不良大事数量及性质 注：全年共36起，其中级 1起，级4起，级27起，级4起。 二、缘由分析 （一）典型案例分析与改进： 1、给药错误 改进措施： （1）针对第一季度的不严格查对所致差错通过讲座形式反馈给全院，让大家意识到身份识别制度的重要性，提高的风险防範意识，严格落实查对制度； （2）对护理人员进行给药风险治理知识的培训，尤其是年轻，对她们进行身份识别的培训，核对床头卡、腕带等的患者姓名、床号，规範身份识别的流程； （3）严格执行“三查九对”制度，为患者输注抗生素前肯定要看是否做过皮试； （4）班摆药后，要两人核
2、对，降低摆药错误率，避开给药错误； （5）做好病人用药知识的相关宣教。 2、输血反应 改进措施： （1）加强年轻的培训，严格根据操作规程，三查八对，严格无菌操作，减少输血反应的发生； （2）输血前须两人核对，严格执行三查八对，并在输血观察单上签字。 三查：查血液有效期、血液质量、输血装置是否完好； 八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及穿插配血的结果。 （3）加强全科护理人员的安全训练，提高的风险意识，保证患者安全； （4）输血的前15分钟掌握速度，遵循先慢后快的原则，加强巡视，发生输血反应及时处理，输血完毕后进行冲管。 （5）输血完毕后，填写输血回执单，及时把血袋送回血
3、库。 3、跌倒、坠床 改进措施： （1）科室内实施预防措施，告知病人及家属可能跌倒的缘由，採取相应防範措施，适当使用床栏或约束带，悬挂预防跌倒的标识；及时巡视病房，发现问题及时处理； （2）加强安全安康训练宣传，正确应用防护措施； （3）与总务科联络检查其他病床质量，发现问题及时维修； （4）加强全科护理人员的安全训练，提高的风险意识，保证患者安全； （5）严格执行交制度，对于高危病人要重点交接，班班交接； （6）加强年轻对跌倒、坠床等不良大事防範的培训； （7）各科室定期进行跌倒、坠床的应急演练，加强护理风险防範。 4、擅自离院 改进措施： （1）加强入院宣教，加强沟通，帮助患者儘快完成角色
4、转变 患者入院时，责任要做一个全面系统的住院患者安全治理制度的入院宣讲，并让患者或家属签署住院患者离院责任书，让患者及其家属理解其含义而不是简单的走形式。帮助病人儘快熟识医院环境，敬重患者各自家乡的风俗习惯，酌情允许家人陪护。 （2）深入落实整体责任制护理和分级护理制度，深化优质护理服务 从患者入院开始，责任到人，科学安排。根据层级的凹凸来治理不同病情的患者以及患者数量。在工作中做到随时与患者及家属进行有效沟通，及时了解患者各个阶段的需求，旨在使患者有家庭的归属感，从而最大限度地减少患者擅自离院的可能。 定时巡视病房、关心患者，把握患者整体情况的动态变化，同时做到灵活机动处理。 （3）加强心理
5、护理，建立良好的护患关係 （4）增强医务人员的维权意识依法规範自己的医疗护理行为，住院病人离院外出时，护理记录中要记录过程及结果如何，启动住院患者外出应急预案 （5）加强病区环境治理，优化硬体设施责任应注意协调促进患者与患者，特别是同病室的患者之间的关係，鼓励患者间多沟通，生活上相互帮助，减少生疏感。工作人员应做到“四轻”，营造一个温馨愉悦安静的病房氛围。减少病区通道，儘量只有一个，保证病区安全。 （二）管路滑脱、意外伤害等大事的发生，主要因为是对患者的安全治理重视程度不够，风险动态评估和病情观察不到位，管路固定不当，约束不到位等。 （三）输液反应、药物外渗的发生，主要缘由为病人年龄大，病情重
6、，血管弹性差，强化ct中机器注药压力过大；未严格遵守操作规程，巡视病房、病情观察不到位。 （四）标本送检不及时、执行医嘱不及时等大事的发生，主要缘由是年轻责任心不强，未严格执行交制度，医嘱执行制度。 （五）手术中纱布遗留在患者体内，主要是因为器械责任心不强，清点纱布不仔细导致；病情观察记录缺陷的发生主要是因为未按分级护理的要求巡视患者，以致患者病情变化或液体管路脱出而未能及时发现导致不良后果。 （六）本季度上报的护理处置缺陷包括口腔护理时未使用止血钳导致棉球被咬住，监护患者的血氧探头不留意更换位置导致粘连、破溃，监护患者的血压袖带更换位置不及时导致红肿、破溃。 三、改进措施 （一）加强不良大事
7、分析、整改： 1、召开院、科两级不良大事分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良大事后，长组织召开科室分析会，分析根本缘由，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。 2、护理部每季度召开全院不良大事分析会，分析讨论不良大事发生缘由、整改措施；定期组织讲座、考核，丰富培训形式，提高护理人员专科护理水平。 （二）持续加强患者安全治理： 1、加强查对制度、分级护理制度等核心制度的落实，定时巡视病房，减少给药错误的发生。 2、规範静脉输液、输血的流程，严格执行三查八对，加强无菌观念；科室内定期检查液体、输液器等的有效期，降低输液、输血反应的发生率； 3、规範危重患者风险评估，加强跌倒坠床、压疮风险
8、评估专项督导，确保评估客观準确、护理措施到位。 （三）丰富安康训练形式，加强入院宣教的力度，提高住院患者满意度，杜绝擅自离院的发生。 （四）加强培训： 1、组织全院护理人员认真学习护理核心制度，加强对核心制度的把握。 2、组织学习不良大事上报及缘由分析并考试。 3、对年轻，尤其是转科严格要求。 护理部2022年4月7日 2022年第一季度医疗安全不良大事总结 病态心理支配，自感病室如地狱后勤人员安全生活单调苦闷防範意识差思念家人担心工作经济困难后勤因素患者因素三整改意见个例持续改. 2022年第一季度质量分析 一总体评价护理质量是护理治理的核心，护理质量的优劣直接关係到我院的医疗水平，以及患者的生命安康与安全，我科对护理质量与安全每月进行检查.2022年第一季度 专案经理安全生产责任制考核表姓名陈洪林2022年第一季度得分98填表时间2022年3月31日专案副经理安全生产责任制考核表姓名.
