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1、内河船员职务适任证书申请表（示范文本） 姓名张三服务簿号码XXXXXXXXXXX近期正面直边厘米免冠白底彩色照片照 片性别男身份证号码XXXXXXXXXXXXXXX出生日期XX年XX月年年文化程度大专联系电话12345678联系地址及邮政编码XX市XX路XX号 210000专业学历校名： X X 专业： X X 毕业证编号： X X X 毕业时间：X X近3年水上资历船 名职务航区船舶总吨/主机功率任解职日期（年、月、日）累计时间（月）长江01水手内河198/1102002.2-2003.112江苏07驾驶内河210/2102003.1-2004.214运河05驾驶内河197/1102004.
2、3-2005.414最近3年水上交通事故（海损或机损事故）记录无申请发（换验补）证或延伸航线现持适任证书等级/职务 ： 四等/驾驶员 发证日期：2005.1航线（区）： 江苏内河发证机关： X X市地方海事局申请适任证书等级/职务 三等/驾驶 航线（区） 大运河.江苏内河.上海黄浦江再有效知识更新培训时间： X 年X月X日 培训结果： 合格提交资料1、申请人的有效身份证明材料；2、十二个月内的体格检查合格证明；3、相应的学历证明；4、船员服务簿； 5、相应的船员适任培训记录的证明材料；6、适任考试的成绩单；7、船员申请升等、升职、延伸航线的提供船员职务适任证书本人或单位对以上所填内容和提交申报
3、材料的真实性负责，没有违反中华人民共和国内河船舶船员适任考试发证规则及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。申请人 ： 张三 （签章） 日期：XX年 XX月XX 日说明1、用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。3、请同时提供2张近期正面直边5厘米免冠白底彩色照片，其中1张贴于本表。注：斜体字为申请人填制内容。载运或拖带超重、超长、超高、超宽、半潜物体 许可申请表（示范文本）申请人名称/姓名XX航运公司地址XX市XX路XX号法定代表人/负责人张三电 话1234567邮政编码200000受委托人李
4、四电 话7654321邮政编码200000申请事项情况载运/拖带船名江苏XX号载运/拖带情况拖带大型超长超宽设备进出港、过境时间X月X日X时-X月X日X时拟通过航段京杭运河苏州段望亭-平望申 请 理 由因XX工程建设需求，本公司所属XX船舶装载大型超长超宽设备，拟于X月X日X时，由京杭运河苏州段望亭进入，经苏州市区至吴江平望。为确保航运安全，请海事管理机构提供护航。附送资料1、申请人的有效身份证明材料；2、船舶、船员有效证书、证件；3、载运或拖带安全技术方案文本；4、交通安全和防污染保障措施和应急预案文本。备注申请人：XX航运公司（签章） 日 期： XX年 XX月XX 日注：斜体字为申请人填制
5、内容。通航水域水上水下施工作业许可申请表（示范文本）申请项目名称京航运河XX三线船闸土建工程申请人名称/姓名XX市建筑工程公司地址XX市XX路XX号法定代表人/负责人张三电 话1234567邮政编码200000受委托人李四电 话7654321邮政编码200000申请事项情况建设单位江苏省XX航道局施工单位XX市建筑工程公司施工地点XX市XX区XX河北约3公里处，即XX船闸上下游引航道申 请 理 由根据京杭运河船闸扩容工程需要，我公司拟在XX三线进行船闸土建工程，具体作业地点在 XX市XX区XX河北约3公里处，计划开工日期 XX年 XX月XX 日,预期完工日期 XX年 XX月XX 日，为保证工程
6、安全，申请作业许可。附送资料1、申请人的有效身份证明材料；2、施工作业项目的批准文件；3、委托施工作业的合同或协议书；4、施工作业船舶、船员的证书、证件； 5、施工方案文本；6、交通安全和防污染保障措施和应急预案文本。备注 申请人：XX市建筑工程公司（签章） 日 期：XX年 XX月XX 日注：斜体字为申请人填制内容。船舶过驳危险货物作业许可申请表（示范文本）申请人姓名张三地址XX市XX路XX号电话7654321邮政编码200000申请事项情况拟过驳作业船名江苏XX号/南京XX号过驳作业货物石油过驳作业地点XX码头拟定过驳作业时间XX年XX月XX日 XX时申 请 理 由江苏XX号船舶拟在XX码头
7、向南京XX号船舶进行石油过驳作业，特申请危险货物水上过驳作业许可，过驳作业时间为XX年XX月XX日 XX时XX分。附送资料1、申请人的有效身份证明材料；2、拟进行过驳作业的货物资料，卸、装载船舶资料和船员资料；3、过驳作业所需配备的有关设备、器材的清单和辅助船资料，按规定需经检验的设备需提交有关检验证明；4、过驳作业方案、保障措施和应急预案文本。备注 申请人：张三 日 期：XX年XX月XX日注：斜体字为申请人填制内容。船舶法定检验申请表（示范文本）申请人名称/姓名XX 船舶修造厂地址XX市XX路XX号法定代表人/负责人张三电 话1234567邮政编码200000证件名称及号码XXXXXX受委托
8、人李四电 话7654321邮政编码200000证件名称及号码XXXXXX申请检验类别初次检验： 建造 初次营运中检验：特别/换证 中间 年度附加/（临时检验） 船舶转入 船舶转出 船舶数据（拟改建船舶数据）船名船籍港 船舶所有人船舶经营人船舶标识号船舶产权登记号船舶修造厂XX 船舶修造厂船检登记号船长56.5最大单机功率184主机总功率368电站总容量主机台数2机械装置总功率 0辅机总功率131.1乘客定额0总吨位200电气设备总功率300电机额定总功率200建造完工日期XX XX船舶分类信息动力柴油发动机承载方式排水船质钢质用途类别油船 危险程度油类（闪点60度）推进方式普通螺旋桨航区A级
9、航段无 传动方式变速船壳结构单底单舱 企业类型船舶图纸资料图名 XX XX图号批准号XX XX批准单位XX XX设计单位XX XX批准日期XX XX附送资料1、申请人的有效身份证明材料；2、按照中华人民共和国船舶与海上设施法定检验规则的内河船舶法定检验技术规则及国内航行海上船舶法定检验技术规则对应章节所规定的图纸和资料要求，向船舶检验机构提交船舶各类检验所需的图纸、技术文件和有关资料。备注 申请人：XX 船舶修造厂（签章） 日 期：XX年 XX月XX 日注：斜体字为申请人填制内容。装载油类、污染危害性货物船舱的清洗作业许可申请表（示范文本）申请人名称/姓名张三地址XX市XX路XX号电 话765
10、4321邮政编码200000申请事项情况船名江苏XX号船舶种类普通货船货物及特性XXX 有毒，呈褐色产生清洗物数量XX升作业时间XX年XX月XX日XX时作业区域京航运河XX段申 请 理 由为防止船舶作业污染水域，江苏XX号拟在京航运河水域XX段对装载XXX的船舱进行清洗作业，舱室货物已经进行扫舱处理，清洗作业可能产生清洗物数量大概为XX升，将排放到XXXX接收设施。附送资料1、申请人的有效身份证明材料；2、船舱清洗的安全作业程序和应急措施；3、使用的设备清单和相应的检验证明；4、作业人员培训证明；5、船舱清洗作业计划（包括时间、地点以及产生污染物处理方案）；6、清洗作业单位相关作业能力的证明资料(由清洗作业单位进行作业时提交)。备注 申请人：张三（签章） 日 期：XX年 XX月XX 日注：斜体字为申请人填制内容。
