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1、首次病程记录记录时间：20XX年11月30日16:15患者:XXX男91岁1. 主诉:活动后气促伴食欲不振4天。2. 现病史:患者于4天前油腻饮食后，诱发畏寒、呕吐，之后感疲倦乏 力不适。大于一般活动（如上楼或上坡）时，即感心慌、气促，需休 息片刻，伴食欲不振及高枕卧位。无发热、咳嗽，无黄疸、腹泻，无 肠痛，紫绀。未经诊疗，上述症状未见改善，今来我院就诊，门诊医 师以“心衰”收治。发病以来，患者精神、饮食、睡眠一般，二便未见异常，体力及 体重无变化。3. 既往史：发现“双下肢水肿”约1年；具体不详。有“胆囊结石” 病史约2年，具体不详。否认糖尿病，高血压结核病及传染病史，无 药物及食物过敏史，
2、无手术及外伤病史。4. 入院查体：T： 36.5C_P： 73次/分_R： 18次/分_BP： 120/65mmHg_ 神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染， 浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈 软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率 73次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软， 无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双 下肢轻度凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。5. 门诊资料：无。初步诊断：1.充血性心力衰竭2.老年性心脏病 心功能不全III级3. 结石性胆囊炎诊断依据：1.
3、患者:XXX男91岁。2.因“活动后气促伴食欲不振4天。” 入院。3.既往史：发现双下肢水肿约1年；具体不详。有胆囊结石 病史约2年，具体不详。否认糖尿病，高血压,结核病及传染病史， 无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。4.入院查体：T： 36.5C_P： 73次/分_R： 18次/分_BP： 120/65mmHg_ 颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心 率73次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软， 无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双 下肢轻度凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。鉴别诊断：(1)支气管哮喘：心源性哮喘
4、多见于老年人有高血压或 慢性心瓣膜病史，支气管哮喘多见于青少年有过敏史；前者发作时必 须坐起，重症者肺部有干湿性啰音，甚至粉红色泡沫痰，后者并不一 定强迫坐起，咳白色粘痰后呼吸困难常可缓解，肺部听诊以哮鸣音为 主。(2) 心包积液、缩窄性心包炎时，由于腔静脉回流受阻同样可以引 起肝大、下肢浮肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴 别，超声心动图检查可得以确诊。(3) 肝硬化腹水伴下肢浮肿应与慢性右心衰竭鉴别，除基础心脏病 体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉 回流受阻的体征。这是很重要的鉴别要点。诊治计划：1.完善辅助检查（心电图、血尿常规、肝肾功能等）。2. 给予抗炎、扩管、改善循环、利尿、护胃、补液；3. 对症支持治疗。医师：
