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1、腰椎穿刺的配合与护理金华市中医院（321000）周 玮 李玉梅腰椎穿刺在神经外科是非常常见的一项小手术，它不仅可以明确诊断，还可以达到治疗疾病的目的。主要适用于颅脑外伤术后、蛛网膜下腔出血，脑积水以及原因不明的颅脑疾病患者。如何更好地做好腰穿术的配合及术后的观察与护理，对提高手术的成功率预防术后并发症是非常重要的。1 术前准备向病人及家属解释腰穿的目的、过程以及病人可能出现的反应，必须配合医师的事项。告知此手术的安全性，消除病人的疑虑及紧张心理。保持病房空气新鲜，限制陪客，减少人员走动以免尘土飞扬，嘱患者排空二便，治疗前不宜进食过饱，脱去外裤卧于床上。头痛剧烈，颅内压过度增高的病，应遵医嘱应用
2、脱水药以降低颅内压，以免术中出现脑疝，并注意观察脱水效果及病人主观症状有无改善。全面评估患者，及时发现有无腰穿禁忌证存在，如：脑脊液外漏、腰穿处皮肤感染、出血、颅内压过高、全身体质较差以及伴有精神症状不合作患者。物品准备：腰穿包、测压管、局麻药品、一次性消毒手套、电筒、血压计、听诊器、皮肤消毒物品。2 术中配合协助患者侧卧于床边，双膝屈曲尽量贴近胸腹部，背部尽量垂直于床面暴露穿刺部位，待医师消毒局部皮肤后，帮助打开局麻药品。进针后应密切观察病人颜色、呼吸、下肢活动情况，尤其注意观察瞳孔及不良反应情况。询问病人有无不适，发现异常及时汇报施术者。在放液过程中，应注意保持患者体位，头不可抬高。根据需
3、要留取脑脊液做常规、生化检查或培养。如脑脊液引流不畅应协助医师做好各项试验，如摇高床头、压颈、压腹等，以明确诊断。拔针后局部应以无菌纱布按摩片刻，然后用胶布固定，撤去床上治疗药品，协助病人去枕平倒46小时，颅内至高者可适当延长卧床时间。3 术后护理密切观察病人神志、瞳孔、生命体征及肢体感觉情况，局部敷料有无渗出，病人有无不适主诉等。做好病人及家属的宣教工作。有些病人误认为手术后平卧，一动都不能动，以致卧床时间久后出现腰背酸痛不适，另有一些病人认为这是一个小手术，不引起重视，以致术后不久即下床二便，坐起吃饭，导致后来并发症的发生，所以术后宣教应详细、具体。注意观察脑脊液的色、外流的速度以及引流的
4、量，及时送检，并做好相应的记录总之，充分的术前准备，默契的术中配合，良好的术后护理是提高腰穿术的成功率，预防术后并发症的重要保证。2全肠外静脉营养在临床护理中的运用青海红十字医院 （西宁市810000）左艳芬关键词 全肠外静脉营养(TPN)1 全肠外静脉营养的概念 全肠外静脉营养（TotalParenteralNutrition，TPN）又称全合一(AllInOne,AIO)。TPN是20世纪医药学进展的几项重大突破之一，是一种能起到人工胃肠作用从静脉补充营养的治疗措施，可以减轻患者的痛苦，改善营养状态，提高治疗效果。2 全肠外静脉营养的适宜人群 癌症病人受疾病或治疗的影响，常常无法由口进食，
5、希望能协助病人得到良好的营养状况，以提升治疗期间之生活质量。对于有些需暂时禁食或是肠胃道功能不良的人，考虑经由静脉营养提供身体所需。严重外伤：例如烧伤、车祸。肝肾衰竭。新生儿先天性异常：例如短肠症。早产儿：因体重过轻（少于2500gm），对饥饿忍耐力较差，若喂食困难应尽早给予全静脉营养3 全肠外静脉营养的实施TPN由50多种化学物质组成，包括脂肪、氨基酸、葡萄糖、液体、电解质、维生素及一些微量元素等。现代营养研究表明：高能支持会产生高代谢，反而会引起营养失衡，特别是创伤、感染等严重应激患者，易产生呼吸衰竭、脂肪肝等并发症。TPN理论由最初的高能支持逐渐发展为低维持，由55Kcal/Kgd35K
6、cal/Kgd30Kcal/Kgd。因为每个患者病情及生理、病理状况不同，TPN应向个体化用药方向发展，从而保证患者用药的安全、有效、合理、经济。醣类 ：提供作为能量的来源。静脉脂肪乳剂：提供作为能量的来源 及避免必需脂肪酸的缺乏，静脉脂肪乳剂的来源主为黄豆油、红花子油。氨基酸：目前所用的是 L-型氨基酸，为了维持正氮平衡，一般非蛋白热量与氮之此例为150250:1。电解质: 静脉营养输液中所含之电解质有钠、钾、镁、钙、磷酸盐、醋酸盐，一般依病人之需要可做适当调整。 维生素、静脉营养输液中所含之维生素，有脂溶性维生素及水溶性维生素，而叶酸、维生素B12、维生素K在静脉营养输液中，有文献报告易氧
7、化变质，故于需要时以肌肉注射方式补充。微量元素：依病人之需要可在静脉营养输液内加入钴、铬、锰、锌。4 小结 合理的营养支持有利于提高机体抵抗力，维护器官正常功能，增强免疫防御能力，提高生存率。 3血透患者人造血管内瘘的护理东阳市中医院 （浙江 322100）陈进燕摘 要 目的：掌握人造血管在血液透析中的护理。方法：回顾性分析2例使用人造血管内瘘患者的临床情况。结果：使用3年未出现并发症。结论：做好宣教，正确掌握人造血管内瘘的穿刺方法，针对血管的情况进行护理，可延长血管的使用寿命。关键词 血液透析；人造血管；内瘘；护理对终末期肾功能衰竭患者行血液透析治疗，良好的血管通路是治疗获得成功的重要重要条
8、件，然而由于各种原因，有时患者自身血管无法建立动静脉内瘘，人造血管的应用解决了这一难题，确保了透析质量，很大程度上延长了血液透析患者的生存时间。我科通过对2007年1月至2010年7月2例使用人造血管内瘘行血液透析患者进行观察并实施护理干预，现将护理体会总结如下。1 临床资料本组2例患者，男1例，女1例。其中原发病为慢性肾炎1例，高血压肾病1例。透析频率23次/周，5h/次，血流量250300ml/min。人造血管类型：“U”型人造血管内瘘1例，“J” 型人造血管内瘘1例。内瘘使用时间2431个月，平均27.5个月。2 人造血管的护理2.1 日常护理 养成良好的卫生习惯，透析当天穿刺点避免弄湿
9、，用止血贴保护，并保持术肢清洁卫生。经常听有无血管杂音,触摸瘘管部位有无震颤,一旦发生震颤减弱或消失应立即通知医生处理。透析次日患者术肢可适当做握拳运动及腕关节运动，促进血液流动。告知患者禁止在术肢上测量血压，提重物。不宜穿紧身衣服，睡眠时减少术肢侧侧卧，避免压迫术肢，以防术肢血液循环不良导致瘘管闭塞，也不宜在瘘管上取血、输液等。2.2 穿刺的技巧2.2.1 穿刺点的选择“U”型人造血管内瘘穿刺时动静脉穿刺点均在人造血管上，动脉穿刺点距离吻合口3cm，不宜在转弯、弧形及皱褶部位穿刺，每次穿刺点相隔约1cm，往复循环使用，让每个穿刺点有一定的修复愈合过程。这样有利于穿刺损伤的血管内膜及针眼处的修
10、复，减少渗血。“J”型人造血管内瘘穿刺时，在人造血管上取一点作动脉穿刺引血，穿刺方向最好是迎动脉血流进入人造血管的方向。为了减少血液再循环率，在上臂非吻合静脉或四肢其他表浅静脉作静脉穿刺回血。2.2.2 穿刺方法 在为患者透析前要检查透析瘘管的血流，瘘管部位可以感受到一种强有力的波动感，则说明血流通畅。不要在没有波动感及血流音的瘘管上穿刺。穿刺前，要彻底地消毒穿刺区域的皮肤，可以减少感染的发生，操作者应戴无菌手套进行操作，尽量避免未消毒过的手、器械或血透设备接触穿刺部位。消毒方法以穿刺点为中心，由内向外做螺旋式消毒8cm以上，穿刺时，禁用止血带，动静脉针应同一方向，以45角进针，见回血后以20
11、30角继续向管内推进至针身全部送入，然后将针旋转180度使针斜面向下，固定好穿刺针，严防穿刺针移位或意外脱出。2.3 透析中的护理 透析时穿刺肢体制动。密切观察穿刺部位有无渗血、肿胀、疼痛等情况，及时处理。严密观察透析中血压的情况，及时发现低血压的先兆症状，预防低血压的发生。确保人造血管内瘘血流通畅。2.4 拔针及止血 拔针时确认针尖斜面向下，用无菌棉球轻压穿刺点15min20min，压力以不出血且触及血管震颤为宜。注意不要在拔针过程中加压，以免穿刺针斜面切割血管。如患者的凝血时间延长，压迫时间可适当延长。人造血管压迫时注意皮肤及瘘管针眼位置的是否一致，避免压迫不当造成瘘管内渗血及局部形成血肿
12、。出现血肿时给予50%硫酸镁湿敷，禁止热敷或冷敷2。3 体会在2例人造血管内瘘的应用、观察和护理中我们体会到人造血管内瘘具有血流量充足、穿刺方便、穿刺部位充足的优点，但其缺点也很突出：肿胀、使用寿命短，穿刺后止血困难、血栓形成率高，还易发生感染、排斥反应、血管外露、形成假性动脉瘤等并发症，且人造血管费用昂贵。跟据这些缺点我们对人造血管进行了护理干预，包括：安排穿刺技能优秀的护士进行人造血管内瘘穿刺；穿刺前做到严格消毒穿刺部位皮肤；穿刺时不使用止血带；透析过程中密切观察血压变化，预防发生严重及长时间的低血压；治疗结束时采取正确的拔针和指压止血方法；高凝患者给予适量的抗凝药物等。目前2例使用人造血
13、管内瘘进行透析的患者，没有内瘘感染和血栓形成等并发症的发生，内瘘功能良好，延长了人造血管内瘘的使用寿命。参考文献1 王质刚.血液净化学.2 刑 慧、冯敬华、金建芳.人造血管内瘘在血液透析中的应用及护理J.现代护理.2005.11（21）：891.4损伤控制性手术在严重多发伤救治中的护理体会青海省红十字医院(西宁市810000) 张晓丽损伤控制性手术(damage control surgery，DCS)1是近年来创伤外科领域中发展的一个极有实用价值的外科原则，是针对严重创伤病人所进行的分阶段治疗的外科策略，用以减轻由于低温、凝血障碍及严重酸中毒所致的不可逆性病理损害，提高了手术的成功率和患者的
14、存活率。我科自2007年1月至2009年12月收治32例严重多发伤患者，应用损伤控制性手术获得满意疗效，现将护理体会报告如下：1 临床资料与方法1.1 临床资料 本组共32例，男21例，女11例，年龄1869岁。致伤病因：交通伤19例，坠落伤2例，刀刺伤11例。其中肺挫伤，肋骨骨折及血气胸19例，骨盆骨折合并内脏损伤13例（肝、脾、胰腺、小肠）。1.2 追踪治疗效果 本组病例死亡2例，坠落伤致颈2椎体骨折死于呼吸麻痹1例，因心脏贯通伤致失血性休克死于手术台上1例。有2例伤口感染，2例肺部感染，截瘫1例。1.3 方法 第一阶段初始简化手术。患者入院后尽快建立静脉通路做术前准备，一期手术目的是采用
15、简单易行的方法控制出血和阻止空腔脏器渗漏造成污染。第二阶段进入ICU进行复苏治疗，包括呼吸支持，扩容抗休克，纠正酸中毒等。第三阶段适时对受损脏器进行确定性手术，如骨折确定性复位和内固定手术等。2 护理体会2.1 急救护理患者入院后：首先配合医生观察有无通气障碍，保持呼吸道通畅，吸氧，及时清除呼吸道分泌物、备好吸引器、呼吸气囊、气管切开包。迅速建立两条以上静脉通路（可采用16号套管针196mL分钟），静脉穿刺困难者，可采用中心静脉置管，液体加温后输入，使患者体温逐渐恢复正常，以减轻进一步损伤。监测生命体征、氧饱和度、尿量、血气分析、心电图变化，给予对症处理。复合伤合并颅脑外伤者，密切观察瞳孔、神志变化。胸外损伤者观察呼吸情况及时给于胸腔闭式引流。脊髓损伤者遵医嘱早期甲基强的松龙冲击治疗，腰椎损伤者使用腰椎固定带，四肢骨折可行简单夹板固定等。遵医嘱行术前相关准备，备皮、备血、留置胃管、尿管，并与手术室护士做好交接。抢救过程中室内温度控制在25oC28oC（抢救室）。2.2 复苏护理呼吸功能支持加强呼吸道管理，及时清除呼吸道分泌物，保证气道通畅，确保氧供。定期复查X线、血气分析。
