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1、内分泌代谢疾病第一节 糖尿病糖尿痛was肚幷岌症:徴Hrs病变（携輛睛歸 塘歸病师履病蜜）誌本舲：TE陆 T2D止 IFGt IGTi GDMr-诊新.L幷发症L_治疗谤斷标准糖尿病：由于胰岛素的缺乏或相对不足，以及胰岛素的敏感性下降-胰岛素抵抗引起的一种以血葡萄糖水平增高为特征、由遗传与环境两种因素长期共同作用而导致的一种慢性全身性的代谢性疾病。临床表现典型表现：三多一少一一多饮、名尿、名食、体重减少代谢综合征：肥胖、血脂异常和高血压等急慢性并发症表现分型鹼腫岛隧胞X腫窃袁玦乏：1型糖尿病青少年发病典型症状、易出酮症酸中毒I腫岛细胰岛素胞抗作（ICA）最谷氨酸脱璇爾抗体笛肛）阳性X胰畐素抵抗
2、：2型龍尿病中年為病、肥胖居多、症状不典型、舍并代谢综台征组织妊娠稱尿病（GDM）:在妊娠期间左生的不同程度糖代 谢异常。不迈括呈前已诊断糖尿病的患者一-糠尿病合笄妊换实验室检查糖代谢异常检测：血糖与0GTT试验尿糖 糖化血红蛋白胰岛B细胞功能检查胰岛素释放试验C肽释放试验诊断标准空腹血謹受损Jig.空晅血皤11* uol/L（FFG 正常&. 17 糠尿病QG* |: inmol/L正當7- 8糠耐里减低11- 1糖尿病I的糖尿病二症聊+随机血糖11. lnunol/L或 FPG-7.0mjnol/L或O&TT中2hPGll. lumol/L急性并发症名称特征糖尿病酮症酸中毒（DKA）血糖明
3、显增咼（一般16.6mmol/L） 酸血症（血pHW7.2） 尿酮体阳性（酮体：乙酰乙酸、B羟丁酸、丙酮） 临床表现：深大呼吸、呼吸有烂苹果味、轻、中度脱水咼渗咼血糖综合征（高渗性非酮症性糖尿病昏迷） 血糖极高（一般33.3mmol/L） 尿糖强阳性 尿酮体阴性或弱阳性 意识障碍及重度脱水表现糖尿病乳酸酸中毒 血乳酸增咼（一般5mmol/L） 血 pH7.35 皮肤潮红，体温低，酸中毒性呼吸，意识障碍低血糖血糖W2.8mmol/L+低血糖症状体征+进糖后可缓解 症状：饥饿感、心悸、出汗、头晕、乏力、颤抖、昏迷等急性并发症处理：酮症酸中毒治疗关键在补液：先快后慢，先盐后糖血糖下降至13.9mmo
4、l/L时，改为葡萄糖+胰岛素补液 小剂量短效胰岛素静点：0.1U/kgh降糖速度：3.9-6.1mmol/h纠正酸中毒：补碱指征：血pHV7.1, HC0-40ml/h即开始补钾注意事项：经治疗后，血糖下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或者一度清醒又再次昏迷，应警惕脑水肿高渗高血糖综合征治疗原则同DKA，当血浆渗透压350m0sm/L，血Na+145mmol/L，可考虑输低渗溶液（0.45%氯化钠） 慢性并发症_.鯉買賈蹙业壘病壬毓因微血管病变:特征性病变I腫病视网纂舷慢性押发症一神経病变一大血if病变:最常见致死原E1周囲陣经寢吏建厳见）：手套樣套瓯 蚊咖、麻木1 自主曜蘇传却陌赢J糖關病足
5、:最严枣和治疗费用晟多糖尿病肾病：早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）有利于 肾脏保护，减轻蛋白尿。T期TT期川期W期V期肾小球超滤过尿蛋白排泄率基本正常早期肾病，尿蛋白总量0.5g/24h尿毒症出现微量白蛋白尿糖尿病视网膜病变I期II期HI期W期V期可期微血管瘤（20微血管瘤增多，出血并出现棉絮状1新生血管形成，玻机化物继发性视网膜脱个以下）有硬性滲出软性滲出璃体积血增生离，失明早期非增殖型视网膜病变晩期增殖性视网膜病变一微二渗三棉软，新生血管五机化，六期脱离可失明”治疗原则综合防治原则一- “五驾马车”，缺一不可糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、血糖
6、监测、合理用药促泌割删肝碑瞞出於葡螢圖孰制捌：阿素波糟艳列荼菱：）0胡亲唾nm二閒賞：毗格列伺双臓：二甲帅逹善脇岛腳航增加赛18的愿甌和利屈降糖菊”集大成者”延缓糖吸收:體列桃集大成者_-双弧类（T2DM首选药）作用抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用而降低机制血糖适应T2DM的一线用药，尤其适合肥胖患者禁忌 址肾、肝功能不全、缺氧及咼热患者禁用，慢性胃肠病、慢性营养不良不宜使用：T1DM不宜单独使用本药：T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、大手术、孕妇和哺乳期妇女等：对药物过敏或有严重不良反应者：酗酒者不良消化道反应：是主要的副作用：皮肤过敏反应：乳酸
7、性酸中毒：为最严重的副作用:反应低血糖代表药物二甲双肌促泌剂一磺酰月尿类（SUs）作用机制促胰岛素分泌剂适应证新诊断的非肥胖T2DM患者、饮食和运动治疗血糖控制不理想病人禁忌证“胰岛无能者” +孕乳儿不良反应低血糖反应：最常见：体重增加：皮肤过敏反应：胃肠道反应格列美月尿作用最强代衣约物格列卩奎酮可用于肾功能不全者促泌剂-格列奈类作用机制刺激胰岛素的早期分泌，控制餐后高血糖适应证T2DM早期以餐后高血糖为主的老年患者禁忌证“胰岛无能者” +孕乳儿不良反应低血糖反应：最常见：体重增加代表药物瑞格列奈；那格列奈增敏剂-噻唑烷二酮类 TZDs作用机制刺激过氧化物酶增殖物激活受体Y（PPARv）适应证
8、T2DM,尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者禁忌证不宜用于T1DM,孕妇、哺乳期妇女和儿童、心衰、肝病、骨折患者不良反应体重增加和水肿代表药物罗格列酮、吡格列酮延缓糖吸收一a葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）作用机制延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖适应证适用于餐后血糖明显升高者禁忌证T1DM不宜单独使用 孕妇、哺乳期妇女和儿童禁用不良反应常见为胃肠道反应代表药物阿卡波糖1型糖尿病患者能用的口服降糖药有哪些？胰岛素适应证：“特殊人群”1型糖尿病、妊娠糖尿病 某些特殊类型糖尿病：2型糖尿病B细胞功能明显减退者病程中无明显诱因出现体重显著下降者“特殊事件”n手术、妊娠和分娩“并发症”各种严重的糖尿病急性或慢性并
9、发症：合并严重感染、消耗性疾病，心、脑、肝、肾疾病者胰岛素副作用：低血糖胰岛素制剂：人胰岛素：短效、中效、长效和预混胰岛素类似物：速效、长效和预混晨起高血糖的鉴别与处理：监测夜间血糖Somogvi 效应黎明现象在黎明前曾有低血糖，但症状轻微或短暂而未被发即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明时一段短时间出现高血糖现，继而发生低血糖后的反应性高血糖其机制可能为皮质醇等胰岛素对抗激素分泌增多所致糖尿病的三级预防一级预防没有糖尿病时，对糖尿病危险人群进行预防二级预防早期糖尿病，积极治疗糖尿病，降低血糖，控制代谢紊乱，防止并发症及脏器损害三级预防中晚期糖尿病，尽量提高生命质量，延缓生命转诊原则可
10、疑糖尿病患者诊断不能明确者 口服降糖药无效者 出现并发症或伴发症者 患者处于应 激状态者 近期血糖波动较大，调整药物剂量无效者第二节 甲状腺功能亢进 甲状腺功能亢进：各种原因引起血中甲状腺激素过多，导致机体出现的高代谢综合征；以毒性弥漫性 甲状腺肿（Graves病）最常见。病因：自身免疫自身抗体：TSH受体特异性自身抗体（TRAb）主要为TSH受体刺激性抗体（TSAb）临床表现易饿多食还消瘦，怕热多汗心里烦；月经紊乱心慌慌，腹泻乏力伴瘫痪。高代谢症状I怕热多汗、易饿多食、体重下降、疲乏无力精神神经症状易激动、烦躁失眠、轻躁狂症、淡漠、抑郁：手细震颤、肌震颤心血管症状1心率增快、心音亢进、脉压增
11、大、房性期前收缩消化系统症状大便次数增多、黄疸、肝功能异常肌肉骨骼症状n低钾周期性软瘫、骨质疏松生殖系统月经减少、不孕、性功能减低造血系统白细胞较低，淋巴及单核细胞增多。血小板减少及贫血甲状腺肿大弥漫性、对称性肿大无压痛可闻及血管杂音，触及震颤甲状腺眼征突眼、睑裂增宽、瞬目稀少、集合运动减弱、畏光、流泪、复视、眼睑不能闭合特殊表 现胫前黏液性水肿。皮肤与甲床色素沉着、指（趾）甲脆软、末端与甲床分离。甲 状腺杵状指（趾）。男性乳房增生淡漠型甲亢常见于老年（尤其70岁以上）一般甲状腺不大或有结节厌食、消痩、衰弱、淡漠无欲、反应迟钝、房颤、心衰等 预后差，并易发生甲亢危象实验室检查甲状腺激素FT、F
12、T、TT、TT f促甲状腺激素（TSH）为早期诊断的最敏感指标TSH受体抗体（TRAb）主要为TSAb,诊断Graves病、判断预后的重要指标鉴别诊断疾病鉴别Graves 病弥漫性甲状腺肿、血管性杂音和震颤、有眼征，可有胫前黏液性水肿和浸润性 突眼，TSH受体抗体（TRAb）阳性自主高功能甲状 腺腺瘤单个热结节结节性甲状腺肿 伴甲亢多个温结节或冷结节临床上一般无突眼、甲亢症状较轻单纯性甲状腺肿吸1311率可高，但FT、FT、TSH正常34治疗1. 抗甲状腺药物治疗甲亢的基础治疗硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU）。咪唑类：甲巯咪唑（MMI）。作用机制：抑制甲状腺激素的合成。V丙基硫氧嘧啶，能抑制T转
13、变为T,适用于严重甲亢病例或甲状腺危象。43丁副作用：粒细胞缺乏症：MMI：致畸作用：PTU：急性重型肝炎。治疗阶段包括：病情控制阶段（12个月）减药阶段（23个月）维持阶段（至少1.5年的长程治疗）TSAb 是判断预后的重要指标治疗期间评估疗效的监测指标是FT和FT342. 核素 131I 治疗适应证：长期药物治疗无效或停药复发的、有严重甲亢心脏病的、对抗甲状腺药产生不良反应的、 不愿或不能手术的，以及术后复发的甲亢病人禁忌证：妊娠、哺乳或20岁以下的病人属绝对禁忌、严重肝肾病变、严重活动性突眼。3. 手术治疗甲状腺次全切除术 适应症：适用于中、重度甲亢长期服药无效、甲状腺肿大有明显压迫症状、胸骨后甲状腺肿的病人4. 介入栓塞治疗甲状腺危象诊断：体温升至39C以上，心率160次/分以上，且有大汗淋漓、呕吐、腹泻，甚至L槪念岂病医1 -石曲砂病病因l自身免疥：TRAb出现精神症状、谵妄、昏迷时即可诊断甲亢危象首选药物丙硫氧嘧啶（PTU）减少甲状腺激素释放复方碘溶液降低周围组织的反应B肾上腺素能阻断剂：普萘洛尔拮抗应激糖皮质激素对症处理镇静降温纠正水、电解质紊乱去除诱因、防治感染和各种并发症小结扇時筒困誰怕嶠汗巾里烦； 各離蜒兴奇眸商月疑秦乱心巒.朦泻劫件產耘
