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1、截瘫康复功能评定 初评表 进展评定表 出院前评定表评定人员： 日期： 姓 名： 性 别： 年 龄： 病案号： 科 室： 病房/床： 临床诊断： 转介自： 发病日期： 其他共病： 简单病史：康复检查评估：意识装态（EMV）认知（JOMAC）合作度 / 动机协调性肌肉张力上肢下肢关节活动度上肢下肢呼吸型态： 胸式合并附属肌肉用力 仅胸式呼吸 胸式与腹式并用功能性活动评定：在床活动度辅助程度位移活动辅助程度平衡活动辅助程度翻向左侧大中小独立坐到站大中小独立静态坐姿大中小独立翻向右侧大中小独立站到坐大中小独立动态坐姿大中小独立躺到坐大中小独立床到轮椅大中小独立静态站姿大中小独立坐到躺大中小独立轮椅到床
2、大中小独立动态站姿大中小独立步态活动辅助程度负重程度辅助工具平面走路大 中 小 独立nwbpwbfwb拐杖 四脚手杖 助行器上楼梯大 中 小 独立nwbpwbfwb拐杖 四脚手杖 助行器下楼梯大 中 小 独立nwbpwbfwb拐杖 四脚手杖 助行器失能程度：A、完全损伤 B、不完全损伤(损伤平面以下保留感觉功能，肛粘膜皮肤反射存在 C、不完全性损伤：损伤平面以下保留运动功能，肛指诊反射存在，但其关键肌肌力小于 3级 D、不完全性损伤：损伤平面以下保留运动功能，肛指诊反射存在，但其关键肌肌力大于 3级E、正常问题列表 关节活动度不足 肌肉无力 呼吸型态异常 功能性活动不足 关节肿胀 疼痛 压疮
3、其他: 短期目标： 增加关节活动度 增加肌力 呼吸省力训练 降低关节肿胀 提升转位能力 降低疼痛 治疗压疮 其他: 长期目标 增加关节活至功能性角度 增加肌力 呼吸省力训练 提升移位能力 行走移动能力 其他: 康复治疗计划： 红外线治疗 激光治疗 气压治疗 电按摩 运动疗法 关节松动训练 电动起立床训练 平衡功能训练 手功能 有氧训练 引导式教育训练居家康复功能锻炼指导： 肌力训练 功能性活动锻炼 耐力训练 行走活动 拉筋促进柔软度 停止治疗原因： 功能恢复 出院 没有进步 其他： 脊髓损伤功能评估参考表活动 C4 C5 C6 C7 T1 T6 T12 L1-3 自我照料进食 - + + +
4、+ + + +穿衣 - - +- + + + + +如厕 - +- +- + + + + +床上自立机能翻身，仰卧姿起坐 - - +- + + + + +四处移动，坐立 - - +- + + + + +轮椅自立机能移进移出 - - +- + + + + +活动度 * + + + + + + + +步行机能性 - - - - - +- +- +协助扶起来 + + +- - - - - -援助 + + +- - - - - -家务 + + + + + + + +外界工作 + + + + + + + +私用轿车 - + + + + + + + 公共交通工具 +- +- +- +- +- +- +- +支架或辅助器 + + + - + + + + EC Hand Hand LL LL LL SH沟通技巧书写 *+ + + + + + + + +打字 *+ + + + + + + + +口援机器 *+ + + + + + + + +电话 *+ + + + + + + + +
