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1、“胎盘早剥的超声诊断价值”修改稿邱爱娥（湖南省郴州市第四人民医院超声科，湖南郴州423000） 文末两图，您是要放哪？在相应文字标注“见图1、见图2”。另在每张图下对其进行简单描述。摘要 目的 探讨超声检查对胎盘早剥诊断的临床价值。方法 对本院2008年1月至2011年6月收治32例胎盘早剥患者临床资料、超声资料和随访结果作回顾性分析。结果 隐性胎盘早剥占47.15%，显性胎盘早剥占22.08%，混合性胎盘早剥占21.23%，其他占9.54%。超声检查出胎盘早剥30例，诊断符合率达93.75%，漏误诊2例，占6.25%，围产期死亡率28%，产后出血率12.5%，子宫切除率5.1%，子宫卒中发生
2、率23.3%，DIC发生率6.8%。有明显诱因的占61.8%，原因不明的占38.2%。结论 超声检查对胎盘早剥的诊断具有重要的临床价值。关键词 超声检查 胎盘早剥凡是正常位置的胎盘，在妊娠20周后至胎儿娩出之前任何期间与子宫壁部分或全部分离称胎盘早剥1。胎盘早剥是危及母儿生命的产科急症，发病急、进展快，严重时母体可发生大出血，或子宫胎盘卒中；胎儿发生宫内缺氧或宫内死亡2。围产期死亡率达20%35%3（补参考文献）。及时正确的诊断对临床处理及预后至关重要。1. 资料与方法1.1一般资料 自2008年1月至2011年6月在本院住院分娩或剖宫产临床和病理证实为胎盘早剥的患者32例，孕妇年龄1844岁
3、，初产妇18例，经产妇14例；中重度妊高征11例，有明显外伤史者5例，脐带过短或绕颈2例，胎膜早破1例，前置胎盘合并胎盘早剥1例，无明显诱因12例；阴道流血18例，腰腹痛10例，无任何症状4例。1.2胎盘早剥分类 胎盘早剥分为隐性、显性和混合性三类。显性胎盘早剥指胎盘剥离面达胎盘边缘，血液沿胎盘与子宫壁间隙流出宫腔，直达阴道。隐性胎盘早剥指胎盘边缘仍附着于子宫壁，血液未冲破胎膜边缘，血液积聚在胎盘中央或胎盘与宫壁之间。混合性胎盘早剥则兼有前两者特点3。显性、隐形、混合性胎盘早剥除以临床症状区分外，超声声像混杂，难以区分显性、隐形、混合性。典型的胎盘早剥，超声表现为胎盘明显增厚，胎盘实质回声不均
4、匀，胎盘血肿为增厚的胎盘实质内或后方见混合回声包块（见图1）；不典型胎盘早剥超声表现为：（1）胎盘与宫壁间较小的圆形低、无回声，甚至在胎盘与宫壁间仅见窄带状、眉笔样低无回声，与宫壁分界欠清晰（见图2）；（2）胎盘仅局部增厚，内部回声均匀；（3）胎盘弥漫性增厚，回声均匀增强，与肌壁间未见异常回声。 图1“+.+”示胎盘内混合回声光团 图2“+.+”胎盘后方窄带状无回声1.3仪器与方法 采用百姓AU5，GElogiq5 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.55MHz。孕妇取平卧位，超声常规检查胎儿及附属物：检查胎位，测量双顶径、股骨长等，观察羊水量及羊水透声情况；仔细检查胎盘的附着部位、形态、厚度、
5、实质回声等；胎盘母体面与子宫壁之间有无异常回声，胎盘血供情况。胎盘位置的描述按大部分胎盘附着的部位分前壁，后壁，左/右侧壁。2.结果32例经超声检查，诊断为胎盘早剥30例，符合率93.75%。典型的胎盘早剥共18例，不典型胎盘早剥共12例。32例病例中漏诊1例，为晚孕，胎盘位于后壁下段，剥离面积小；误诊1例，为前置胎盘出血。本组隐性胎盘早剥15例，占47.15%；显性胎盘早剥7例，占22.08%；混合性胎盘早剥7例，占21.23%；其他3例，占9.54%（15+7+7+4=33，与提供的病例数不符，请确认后更改。文摘一并相应修改）（包括误诊1例，漏诊1例,2例因胎盘粘连、滞留行人工剥离胎盘难以
6、确定类型。） 3.讨论3.1胎盘早剥病因病理 胎盘早剥病理变化为底蜕膜的血管破裂出血，血液流至底蜕膜积聚而形成血肿，导致胎盘与子宫壁分离。目前文献报道胎盘早剥的原因主要为：（1）血管病变：孕妇合并妊娠高血压综合征、慢性高血压、慢性肾脏疾病可致胎盘底蜕膜螺旋动脉痉挛硬化，远端毛细血管破裂出血，形成血肿，引起胎盘与子宫壁分离。（2）机械因素：外伤。外倒转矫正胎位，脐带过短或绕颈。过度牵引脐带、人工破膜时羊水流出过快，引起宫腔压力骤减。（3）仰卧位低血压综合征：仰卧位低血压综合征引起子宫动脉压骤然升高，蜕膜层动脉怒张、破裂。（4）绒毛膜羊膜炎：绒毛膜羊膜感染的胎盘因羊膜感染，白细胞浸润羊膜，引起蜕膜
7、细胞间的粘附性减弱，容易引起子宫肌壁与底蜕膜分离。3.2胎盘早剥漏诊原因分析 当不典型胎盘早剥发生在子宫侧壁、后壁或宫底等部位时，更易发生漏诊4。胎盘早剥漏诊的原因：（1）后壁侧壁宫底胎盘易漏诊与超声声束的扫查角度有关，增厚的侧胎盘被误认为前后壁胎盘紧贴，增厚的胎盘被误认为胎盘水肿；（2）胎盘后方的条状无回声区被误认为胎盘静脉丛血管：胎盘后静脉丛边缘较整齐，可见网格状回声及血液流动；（3）胎盘边缘的血肿：当血肿回声与胎盘回声相似时，易将其误诊为前置胎盘，其内无彩色血流信号有助于诊断；（4）胎盘早剥形成血肿，但血肿致胎膜破裂后进入羊膜腔；（5）胎盘早剥恰位于输卵管开口处，血液沿输卵管开口处流入腹
8、腔，没有在胎盘后方积聚；（6）胎盘局部底蜕膜出血量少或隐性出血时，胎盘于宫壁间探查不到液性回声，很容易发生漏诊5。（7）不典型胎盘早剥的孕妇早期临床症状不典型，缺乏胎盘早剥常见的好发因素及诱因，超声图像不典型，超声检查时未结合患者临床表现，易发生漏诊。3.3胎盘早剥减少超声漏诊的方法 对附着子宫后壁、宫底及后壁的胎盘要多方位仔细扫查,扫查中放慢速度，不过度压探头，尤其移动到孕妇肌紧张及压痛明显处，应格外注意声像的变化，发现不典型声像图时，应矢状切面和横切面反复检查；胎盘后方血流信号消失，无明显原因的胎儿脐动脉血流异常可能是胎盘早剥直接征象，须提高警惕。临床表现可疑胎盘早剥而超声检查无阳性发现应
9、嘱有病情变化时及时随诊。3.4胎盘早剥鉴别诊断 胎盘早剥不典型者早期诊断困难，除应与胎盘后静脉丛，胎盘后血管扩张，子宫肌瘤变性，子宫腺肌症等相鉴别外，还应与胎盘血管瘤、子宫局部收缩、胎盘边缘出血、胎盘内血池等鉴别。（1）胎盘肿瘤：多见于胎盘子面或脐带附着的胎盘处，突向羊膜腔，与正常胎盘组织之间有明显界限，内部由动静脉及结缔组织构成，血流信号丰富，彩色多普勒血流呈现高峰低阻血流频谱。（2）子宫局部收缩：宫缩时胎盘与子宫肌层增厚，其间可见规则的胎盘后静脉丛，内部回声均匀，多共同突向羊膜腔内。患者无腹痛、阴道流血、腹肌紧张、子宫压痛等临床表现，适当休息后，宫缩可缓解恢复。（3）胎盘边缘出血：是边缘静
10、脉撕裂照成的低压性出血，表现靠近胎盘边缘的胎膜与子宫肌壁间的液性暗区；病理基础为绒毛膜板与底蜕膜分离出血，使血液积聚在绒毛膜与底蜕膜间；有阴道流血、腹痛等表现。治疗原则完全不同于胎盘早剥，一旦明确诊断，检测血肿、凝血功能及主要脏器功能变化的同时，积极给予抑制宫缩，止血及纠正贫血治疗，尽可能延长孕周。（4）妊娠合并子宫肌瘤：肌壁间实性低回声肿物，周界清晰，内部及周边见点状或条形血流信号。（5）胎盘内血池：在胎盘绒毛中心无绒毛处，胎盘内近圆形无回声区内见细密的点状强回声从侧壁快速流入。（6）胎盘局部低回声：胎盘内局部回声较周围胎盘低，界限较清晰，其内部局部回声较周围胎盘低，界限较清晰，其内部及肌壁
11、间血流信号无异常。（7）异常胎盘：如帆状胎盘脐根部血管破裂，膜状胎盘边缘破裂出血等相鉴别。 超声检查是评估胎盘早剥唯一准确实用的方法6，但胎盘早剥超声检查率的高低除与患者临床表现是否典型密切相关外，还与超声工作者诊断经验、操作手法、诊断仪器的分辨率极其相关。参考文献（1）乐杰. 妇产科学. 4版. 北京：人民卫生出版社，1997：126-130.（2）何冰，李莉，罗琳，等. 胎盘早剥不典型声像图探讨. 临床超声医学杂志. 2009，11（8）：570-571.（3）谢红宇,孔秋英,蔡文,等超声检查对胎盘早剥诊断价值的评价.临床医学影像学杂志,1996,7(2):92-94.（4）周永昌，郭万学. 超声医学. 3版，北京：科学技术文献出版社，2000：1 232.（5）王莉，吴青青，马玉庆，等. 不典型胎盘早剥的超声诊断及鉴别诊断. 中华医学超声杂志，2010，7（7）:27-30.（6）宋金荣. 超声对胎盘早剥误漏诊38例分析. 中国误诊学杂志，2007，7（6）:1258. (7) 李胜利. 胎儿畸形产前超声诊断学. 北京：人民军医出版社，2004：5424
