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1、服用力康营养酒健康状况临床观察表姓 名： 通讯地址：联系电话：临床医师： 起止时间： 年 月 日年月日服用力康营养酒治疗HIV/AIDS病人登记表姓名：性别：男女口年龄：出生日期：年 月曰民族：汉族口 少数口婚况：已婚口未婚口离异口职业：文化程度：大专以上口高中口初中口文盲口电话：邮箱：病史提供人：身份证号：通讯地址：邮编：初诊时间：HIV抗体诊断：初筛口 确认口可能感检出时间：染时间：可能感染途径：有偿献血吸毒口性接触母婴传播口不明口主诉：现病史：（包括发病时间、病因、病程、治疗、病情进展）既往史：（包括肝炎、结核、伤寒、性病、疟疾及其它疾病等）个人史：（同性恋、异性恋、双性恋、吸毒、输血、
2、卖血等）家族史：婚姻史：（配偶与子女情况）抗病毒药物使用情况是 否口药物名称1、AZT（齐多夫定）2、DDI（去羟肌苷）3、NVP（奈韦拉平）4、D4T（司他夫定）5、( )用药时间起 止起 止起 止起 止起 止机会性感染史：诊断：急性感染期口无症状期口艾滋病发病期口用药史：是口 否口（草药口成药口抗病毒药口抗机会性感染药口）药物名称：123用药疗程：用药剂量：临床医师（签名）： 年 月 日治疗前症状体征积分（第 0月）主要症状积分02天4天6天发热咳嗽乏力纳呆腹泻呕吐次要症状积分02天4天6天气短胸闷恶心自汗盗汗头痛脱发胸痛腹痛腹胀肌肉痛关节痛腰痛皮肤瘙痒月经失常主要体征积分02天4天6天皮
3、疹（丘、斑）疱疹（单、带）粘膜溃疡口糜卡波西肉瘤淋巴结肿大T:P:R:BP:感冒次数：体重（kg）：积分：卡洛夫斯基积分：舌象：脉象：辨证分型临床医师（签名）： 年 月 日体格检查/实验室检查/特殊检查/治疗用药方案（第 0月）体格检查实验检查红细胞（RBC）：血色素（HB）：白细胞（WBC）：淋巴细胞计数（LY）：中性粒细胞（N）：血小板（PLAT）：谷丙转氨酶（ALT）：谷草转氨酶（AST）：总蛋白（TP）：白蛋白（ALB）：球蛋白（GLB）：白/球（A/G）：血肌酐（CR）：尿素氮（BUN）：尿常规：粪常规：病毒载量（HIV）：CD4：CD8：CD4/CD8：特殊检查心电图检査_胸部X线
4、检査治疗用药方案年月临床医师（签名）：检查单粘贴页服用前治疗后症状体征积分（第 1-2月）主要症状积分02天4天6天发热咳嗽乏力纳呆腹泻呕吐次要症状积分02天4天6天气短胸闷恶心自汗盗汗头痛脱发胸痛腹痛腹胀肌肉痛关节痛腰痛皮肤瘙痒月经失常主要体征积分02天4天6天皮疹（丘、斑）疱疹（单、带）粘膜溃疡口糜卡波西肉瘤淋巴结肿大T:P:R:BP:感冒次数：体重（kg）：积分：卡洛夫斯基积分：舌象：脉象：辨证分型临床医师（签名）： 年 月 日服用力康营养酒 AIDS 病人临床观察表第一个月病程记录年 月 日（记录病情变化、不良反应和在观察表中无法表述的内容）：药物选择：在选择应用的药物后面打，可以多项
5、选择。（1、中草药； 2、中成药； 3、抗病毒； 4、抗机会性感染； 5、其它） 处方：临床医师（签名）:第二个月病程记录年 月曰（记录病情变化、不良反应和在观察表中无法表述的内容）:药物选择：在选择应用的药物后面打，可以多项选择。（1、中草药； 2、中成药； 3、抗病毒； 4、抗机会性感染； 5、其它） 处方：临床医师（签名）：治疗后症状体征积分（第 3-4月）主要症状积分02天4天6天发热咳嗽乏力纳呆腹泻呕吐次要症状积分02天4天6天气短胸闷恶心自汗盗汗头痛脱发胸痛腹痛腹胀肌肉痛关节痛腰痛皮肤瘙痒月经失常主要体征积分02天4天6天皮疹（丘、斑）疱疹（单、带）粘膜溃疡口糜卡波西肉瘤淋巴结肿大
6、T:P:R:BP:感冒次数：体重（kg）：积分：卡洛夫斯基积分：舌象：脉象：辨证分型临床医师（签名）： 年 月 日服用力康营养酒 AIDS 病人临床观察表第三个月病程记录年 月 日（记录病情变化、不良反应和在观察表中无法表述的内容）：药物选择：在选择应用的药物后面打，可以多项选择。（1、中草药； 2、中成药； 3、抗病毒； 4、抗机会性感染； 5、其它） 处方：临床医师（签名）:第四个月病程记录年 月曰（记录病情变化、不良反应和在观察表中无法表述的内容）:药物选择：在选择应用的药物后面打，可以多项选择。（1、中草药； 2、中成药； 3、抗病毒； 4、抗机会性感染； 5、其它） 处方：临床医师（
7、签名）：治疗后症状体征积分（第 5-6月）主要症状积分02天4天6天发热咳嗽乏力纳呆腹泻呕吐次要症状积分02天4天6天气短胸闷恶心自汗盗汗头痛脱发胸痛腹痛腹胀肌肉痛关节痛腰痛皮肤瘙痒月经失常主要体征积分02天4天6天皮疹（丘、斑）疱疹（单、带）粘膜溃疡口糜卡波西肉瘤淋巴结肿大T:P:R:BP:感冒次数：体重（kg）：积分：卡洛夫斯基积分：舌象：脉象：辨证分型临床医师（签名）： 年 月 日服用力康营养酒 AIDS 病人临床观察表第五个月病程记录年 月曰（记录病情变化、不良反应和在观察表中无法表述的内容）:药物选择：在选择应用的药物后面打，可以多项选择。（1、中草药； 2、中成药； 3、抗病毒； 4、抗机会性感染； 5、其它） 处方：临床医师（签名）：第六个月病程记录年 月曰（记录病情变化、不良反应和在观察表中无法表述的内容）:药物选择：在选择应用的药物后面打，可以多项选择。（1、中草药； 2、中成药； 3、抗病毒； 4、抗机会性感染； 5、其它） 处方：治疗后症状体征积分（第 6月）主要症状积分02天4天6天发热咳嗽乏力纳呆腹泻呕吐次要症状积分02天4天6天气短胸闷恶心自汗盗汗头痛脱发胸痛腹痛腹胀肌肉痛关节痛腰痛皮肤瘙痒月经失常主要体征积分02天4天6天皮疹（丘、斑）
