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1、排放污染物月(季)及变更申报表(试行)单位名称(公章)： 申报登记代码 年 月至 月污水排放口污染物排放情况 单位法人代码-()1.排放口名称2.排放口编号3.排放口污水排放量(吨)4.污水排放量数据来源5.污染物名称排放浓度(毫克/升)8.数据来源排放量(千克)5.污染物名称排放浓度(毫克/升)8.数据来源排放量(千克)6.执行标准值7.排放浓度9.合计10.达标排放量11.超标排放量6.执行标准值7.排放浓度9.合计10.达标排放量11.超标排放量汞石油类镉氨氮六价铬悬浮物铅砷挥发酚氰化物化学需氧量12.变更原因表内指标关系：9=37，9=10或9=11(当76时，9=10；当76时，9=
2、11) 数据来源：A污染物自动监控仪器，B监督性监测，C自测，D物料衡算，E排放系数填 表 人：联系电话：报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见： 年 月 日(盖章)单位名称(公章)： 申报登记代码 年 月至 月废气排放口污染物排放情况 单位法人代码-()1.排放口名称3.排放口类型工艺废气排放口 燃烧废气排放口 4.废气排放量(标立方米)5.废气排放量数据来源6.排放时间(小时)7.林格曼黑度(级)0 1 2 3 4 5 2.排放口编号*8.燃料名称*9.燃料产地*10.燃料用量(吨或立方米)*11.燃料硫分(%)*12.燃料灰分(%)*13.燃料热值14.污染物
3、名称排放浓度(毫克/立方米)排放速率(千克/小时)19.数据来源排放量(千克)15.执行标准值16.排放浓度17.执行标准值18.排放速率20.合计21.达标排放量22.超标排放量二氧化硫烟尘工业粉尘氮氧化物挥发性有机溶剂23.变更原因表中“*“项指标工艺废气排放口情况不填 数据来源:A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数表内指标关系：20=416=618，20=21或20=22(当1615或1817时，20=21；当1615或1817时，20=22。浓度或速率只要一项超标即为超标排放)填 表 人：联系电话：报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见
4、： 年 月 日(盖章)单位名称(公章)： 申报登记代码 年 月至 月固体废物排放口污染物排放情况(单位：吨) 单位法人代码-()1.固体废物名称2.产生量3.综合利用量处置量贮存量11.排放量4.合计5.符合环保标准处置量6.不符合环保标准处置量7.其中运往集中处置厂量8.合计9.符合环保标准贮存量10.不符合环保标准贮存量危险废物其中：含铬废物 含铜废物 含铅废物 废有机溶剂 废矿物质 医疗废物 其他冶炼渣粉煤灰炉渣煤矸石尾矿放射性废物其他废物12.变更原因备注：危险废物包括医疗废物；按照国家危险废物名录，医疗废物包括医院临床废物、医药废物和废药物/药品三类。表内指标关系：23+4+8+11
5、，4=5+6，8=9+10填 表 人：联系电话：报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见： 年 月 日(盖章)单位名称(公章)： 申报登记代码 年 月至 月边界噪声排放情况 单位法人代码-()1.测点名称2测点位置3.对应噪声源及编号4.噪声源性质5.功能区类别6.昼间噪声排放( 时- 时)11.夜间噪声排放( 时- 时)17.边界超标长度是否超过100米7.执行标准Leq dB(A)8.等效声级dB(A)9.超标分贝数10.超标天数12.执行标准Leq dB(A) 13.等效声级 dB(A)14.峰值声级dB(A)15.超标分贝数16.超标天数18.变更原因填 表 人：联系电话：报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见 年 月 日(盖章)广东省环境保护局印
