耐多药肺结核方案

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1、精品耐多药肺结核防治管理技术规范（ 2014 年版）耐多药肺结核是指结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼和 利福平耐药，具有痰菌阴转慢、传染期长、诊断治疗和管理复杂、治疗费用较高 和不良反应多等特点， 已日益成为危害人群健康的公共卫生问题。 为规范我省耐 多药肺结核患者的预防控制工作，根据卫生部疾病预防控制局、卫生部医政司、 中国疾病预防控制中心制定的 中国结核病防治规划实施工作指南 （ 2008 年版） 和耐多药肺结核防治管理工作方案 ，制订本技术规范。一、患者筛查（一）筛查对象 耐多药肺结核的筛查对象主要是涂阳肺结核患者， 包括新涂阳和复治涂阳患 者。重点关注以下 5类高危人群：

2、1、慢性排菌患者或复治失败患者；2、密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者；3、初治失败患者；4、复发与返回的患者；5、治疗 3个月末，痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。（二）筛查方式1、肺结核患者筛查方式肺结核患者到具备痰培养能力的医疗机构 / 疾控中心（结防机构）就诊，由 上述机构对其进行痰培养检测， 一周内将阳性培养物运输至设区市疾控中心 （结 防机构） / 耐多药肺结核定点医疗机构结核病实验室，进行药敏试验。不具备痰 培养能力者，将阳性痰标本七天内运输至设区市疾控中心（结防机构） / 定点医 疗机构的结核病实验室，进行痰培养和药敏试验。2、密切接触者筛查方式定点医疗机构和 / 或县级疾控中

3、心（结防机构）应对耐多药肺结核患者的家 庭成员、同学和同事等有肺结核可疑症状的密切接触者进行痰涂片检查， 如果确 诊为涂阳肺结核患者，再进行痰培养和药物敏感试验检测。（三）考核指标以设区市为单位，耐多药肺结核可疑者筛查率达 60 。 耐多药肺结核可疑者筛查率 = 痰培养的人数 /耐多药肺结核可疑者数 *100%二、患者诊断（一）可疑者登记痰标本和阳性培养物的送检单位， 将耐多药肺结核筛查可疑者的相关信息填 写在“耐多药肺结核可疑者痰标本 / 菌株送检表”（见附表 1）上，并将送检表于 3 日内交至痰培养和药敏试验检测单位。 检测单位填写 “耐多药肺结核可疑者登记 本（见附表 2）”，并按要求协

4、助结防机构将信息录入至结核病管理信息系统中。（二）实验室检查检测单位开具“痰标本培养药敏检查单（见附表 3）”，由其实验室对接收的 痰标本或培养菌株进行痰培养、 药敏试验，并将相应的信息和检测结果登记在 “实 验室痰培养登记本（见附表 4）”和“实验室药物敏感试验登记本（见附表 5 ）” 上，录入至结核病管理信息系统中。 检测结果提示为耐多药肺结核者， 应在结核 病管理信息系统生成耐多药肺结核患者病案。 然后将填写好检测结果的 “痰标本 培养药敏检查单”反馈给耐多药肺结核专家组。（三）质量控制 开展痰培养、药敏试验的检测单位需接受由上级行政部门组织的业务部门实 验室质量控制和熟练度测试。（四）

5、耐多药肺结核专家组确定原则省级和每设区市要成立由临床专家、 结防专家、检验专家、 影像学专家等方 面人员组成的专家组， 专家组挂靠在由省、 市卫生行政部门指定的定点医疗机构。（五）定点医疗机构确认的条件 省级和设区市要由当地卫生行政部门指定至少一家耐多药肺结核定点医疗 机构。对于地域较大的设区市， 可以由设区市卫生行政部门指定有条件的县级医 疗机构作为耐多药肺结核定点医疗机构，并报省卫生计生委备案。定点医疗机构必须具备开展耐多药肺结核诊疗工作所需的临床医护人员和 实验室人员，设立专门的符合感染控制要求的耐多药肺结核门诊候诊区、 留痰室、 病房和结核菌实验室（六）非耐多药肺结核防治定点医疗机构

6、对发现的疑似耐多药肺结核患者进行转诊，在转诊登记本中做好转诊登记， 开具转诊单，转诊单于 3天内送到耐多药收治定点医疗机构或疾控中心（结防机 构）。（七）耐多药肺结核的确诊耐多药肺结核专家组结合患者病史、 胸部影像学及实验室等相关检查， 对耐 药检测结果报告为至少对异烟肼和利福平同时耐药的患者进行确诊。 专家组确诊 后将信息反馈给定点医疗机构和结防机构， 定点医疗机构将确诊的耐多药肺结核 患者相关信息登记在 “耐多药肺结核患者登记本（见附表 6 ）”上，并协助结防机 构将信息录入至结核病管理信息系统中， 同时建立患者病案记录； 结防机构将诊 断结果通知县级结防机构。（八）考核指标 以设区市为单

7、位，确诊的耐多药肺结核患者纳入治疗的比例达70 以上。确诊的耐多药肺结核患者纳入治疗的比例 = 纳入治疗的耐多药肺结核患者 / 确诊的耐多药肺结核患者 *100% 。三、患者治疗（一）药物选择原则1、充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况；2、应当至少包括 4种有效或几乎确定有效的药物，其中包括 1 种氟喹诺酮类 药物， 1种注射剂；3、根据患者体重确定药物的剂量；4、每天服用抗结核药物；5、注射剂至少使用 6 个月，或痰菌阴转后至少 4个月；6、治疗疗程应为痰培养阴转后至少 18 个月。（二）推荐治疗方案1、治疗方案全疗程至少 24个月，至少包括 6个月的注射期和 18 个月的非注

8、 射期。2、治疗方案： 6 Z Am （ Km ，Cm ）Lfx（Mfx ）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx （Mfx ） PAS （Cs, E） Pto （括号内为可替代药品）。3、药物缩略语解释：Z:吡嗪酰胺，E:乙胺丁醇，Lfx :左氧氟沙星，Mfx : 莫西沙星， Am ：阿米卡星， Km ：卡那霉素， Cm ：卷曲霉素， Pto: 丙硫异烟胺，PAS:对氨基水杨酸，Cs:环丝氨酸。4、对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。5、特殊患者（儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应 等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。（三）并发症或合并症

9、根据患者存在的并发症或合并症进行相应治疗。（四）住院时间建议住院时间为 42天-56 天。（五）治疗监测为保证患者的治疗依从性、 评价疗效和及时发现处理药物不良反应， 对每例 纳入治疗的耐多药肺结核患者均需进行治疗监测。耐多药 /广泛耐药肺结核主要的监测项目包括:痰抗酸菌涂片、结核分枝杆 菌培养、肝功能、肾功能、血常规、尿常规、电解质（钾，钠） 、心电图、胸片、 促甲状腺激素、 听力、视野和色觉及体重等。 其中痰抗酸菌涂片和结核分枝杆菌 培养，肝、肾功能，血、尿常规，胸片和体重为必查项目；心电图、电解质、促 甲状腺激素、听力、视野和色觉为必要时检查项目。（六）不良反应的预防和处理1、不良反应的

10、预防 （1）在抗结核治疗前，医生应向患者或患儿的家长介绍所用抗结核药物不 良反应的表现， 并告知一旦出现不良反应及时向医务人员汇报以便给予相应的处（ 2）基层医务人员特别是督导人员要经过培训， 了解抗结核药物常见的不良 反应，必要时将患者及时转至上级医疗机构。（3）在治疗前， 医生应了解患者及其家族的药物过敏史， 避免使用与曾引起 严重不良反应相关的药物。 同时了解患者的肝、 肾功能，血、尿常规及一般状况。2、不良反应的处理原则 认真对待和监测抗结核药物引发的不良反应是防止或避免发生严重不良反 应的最好方法，处理要做到早期发现，及时诊治、有效处理。（七）停止治疗指征 有下列情况之一者可以停止治

11、疗：1、患者治愈；2、完成规定疗程者；3、对多种抗结核药物耐药，所提供的药物已不能组成有效的治疗方案；4、药物不良反应严重，经积极处理仍无法继续抗结核治疗者；5、耐多药肺结核患者持续 12 个月分枝杆菌分离培养阳性，广泛耐药肺结核 患者持续 16 个月分枝杆菌分离培养阳性。（八）治疗转归 以实验室痰涂片和结核分枝杆菌培养作为耐多药肺结核患者治疗转归判定 的主要手段。1、治愈标准：（ 1）患者完成疗程，且在疗程的后 12 个月，至少最后 5次分枝杆菌分离培养 （每次间隔至少 30 天）连续阴性；（ 2）如出现 1次分枝杆菌分离培养阳性，其后分枝杆菌分离培养（其间隔至少 30 天）最少连续 3次阴

12、性。2 、完成治疗： 患者完成了疗程，但缺乏细菌学检查结果（即在治疗的最后12 个月，分枝杆菌分离培养的次数少于 5次），不符合治愈的标准。3、患者死亡： 在治疗过程中患者由于各种原因导致死亡。 患者尸体按照中华人民共和国传染病防治法中第四十六条规定处理。4、治疗失败： 如果在治疗的最后 12 个月，5次分枝杆菌分离培养中有两次 或两次以上阳性；或者在最后的 3次培养中有任何一次是阳性， 判定为治疗失败。5、患者丢失： 患者未经医生允许治疗中断连续 2 个月或以上。需对丢失的患者在耐多药肺结核患者登记本的备注栏注明停止治疗的时间。6、其他情况： 上述 5类之外的转归。（九）治疗监测信息录入 治

13、疗过程中的治疗监测信息，由定点医疗机构协助结防机构录入至结核病管 理信息系统中。（十）考核指标接受治疗患者 6个月末培养转阴率达 50 ，治疗成功率力争达 50 。6个月末培养转阴率 = 治疗6个月末痰培养转阴的患者数 /纳入治疗的耐多药肺结核患者数 *100% ；耐多药肺结核患者治疗成功 =治愈和完成治疗的患者数 / 纳入治疗的耐多药肺结核患者数 *100% 。四、患者管理（一）管理原则确诊并纳入治疗的耐多药肺结核患者均为治疗管理对象；对其采取住院与门诊治疗相结合的管理方式； 实施在医务人员或经培训的督导人员直接面视下的 全程督导治疗，所有参与治疗管理的机构密切配合、各负其责。加强防治机构之

14、间的协作， 县级卫生行政部门定期组织召开由疾控机构 （结 防机构）、定点医疗机构、基层医疗卫生机构参加的协商会议，建立联防联控有 效机制。（二）住院治疗管理 1、入院：确诊的患者由定点医疗机构开具“耐多药肺结核患者住院通知单 （见附表 7）”作为住院治疗的凭证。 同时将一份通知单交设区市疾控中心 （结防 机构）保存，并由其反馈给县级疾控中心（结防机构） 。由县级疾控中心（结防 机构）交给患者，并督促患者尽快入院治疗。2、住院期间治疗管理：患者住院期间治疗管理由定点医疗机构负责，主管 医生定期向专家组汇报患者治疗管理情况。 主要管理内容如下： 住院期间按照专 家组确定的治疗方案治疗， 如需更改方

15、案， 应报专家组讨论决定； 主管医生或护 士每日督导患者服药， 负责填写患者的“耐多药肺结核患者服药卡 （见附表 8）”； 按治疗监测要求对患者进行痰涂片、 痰培养、 肝功能及肾功能等检查； 监测药物 不良反应的发生情况； 密切关注患者的心理健康状态， 对患者进行关于耐多药肺 结核治疗、注意事项、药物不良反应早期发现等知识的健康教育。（三）出院治疗管理 出院时由主管医生填写“出院证明”和“耐多药肺结核患者出院通知单（见 附表 9）”。“耐多药肺结核患者出院通知单” 一式三份，一份留定点医疗机构备案， 一份与“出院证明”、“耐多药肺结核患者服药卡”一并交给患者；一份交设区市 疾控中心（结防机构）保存，并由其反馈给县级疾控中心（结防机构） 。（四）基层治疗管理根据国家基本公共卫生服务规范（ 2011 年版）中传染病及突发公共卫 生事件报告和处理服务规范 的要求，基层医疗卫生机构需协助上级专业防治机 构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作。1、患者转介：县级疾控中心（结防机构）接到出院通知单后，其医务人员 与患者居住地的乡镇卫生院 / 社区卫生服务中心防保医生， 村卫生室 / 社区卫生 服务站医生和患者进行“四见面” ，落实治疗管理。患者应到指定的治疗场所接受治疗， 服药时间由督导医生与患者商定。 服药 点包括设区市级疾控中心（结防机构