《电复律(中级班讲义).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《电复律(中级班讲义).doc（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、电复律电复律是使用除颤仪来消除严重心律失常的一项救治措施。本章节主要内容包括：电复律的概念与指征、除颤仪的原理与分类、操作步骤与注意事项、除颤复苏的联合应用、除颤仪的维护与保养一、电复律的概念与指征（一）电复律的概念在正常情况下，心脏冲动起源于窦房结，沿传导系统依次传导，引起心脏跳动；但是，假如冲动起源或者传导异常，就会使心脏跳动的频率与节律发生紊乱，即心律失常。在一般情况下，可以使用药物治疗心律失常，然而如果发生的是严重的快速性异位性心律失常，并且伴有血液动力学障碍，则需要采用电复律的方法进行救治。在发生严重的快速性异位性心律失常时，利用除颤仪释放的强大瞬时电脉冲电击心脏，使全部心肌同时完成
2、去极化，电活动停止，导致心律失常的“折返环”或异位兴奋灶被消除，这样心脏最高自律性起搏点窦房结，便获得重新主导心脏节律的机会。这种救治方法称为电复律。简而言之，电复律就是利用外加的瞬时电脉冲来消除快速性异位性心律失常，使窦房结获得重新主导心脏节律机会的一种救治方法。承载电复律技术的仪器除颤仪（Defibrillator），迄今问世已有半个多世纪之久。1947年，贝克（Beck）医生首次在开胸手术中，用交流电电击心室颤动（室颤）的心脏而使室颤停止；1956年，佐尔（Zoll）医生使用第一台体外除颤仪（图1），在不开胸的情况下成功挽救了室颤者的生命。由于电复律最初用于终止室颤的发作，故当时称作电除
3、颤；此后佐尔医生又将电复律的应用范围，由室颤扩大至其他一些严重的心律失常。1962年，劳恩（Lawn）医生证明直流电除颤的效果比交流电更好，于是后来绝大多数除颤仪便采用直流电除颤技术。（图1：早期除颤仪PM-65型除颤仪）（二）电复律的模式电复律是通过除颤仪实施的，根据除颤仪电脉冲的释放是否与患者心电R波同步，电复律有“同步”与“非同步（异步）”两种模式。1、同步电复律：如果除颤仪电脉冲释放受患者心电R波控制（由R波触发放电），那么这种电复律即为同步电复律。同步电复律能够确保电脉冲恰好落在患者心电R波的降支上，避开心肌的易损期。2、非同步电复律：如果除颤仪电脉冲释放不受R波控制，即与患者心电R
4、波无关，那么这种电复律即为非同步电复律。非同步电复律习惯上称作电除颤。“非同步”为除颤仪的默认模式；也就是说，当开启具有同步功能的除颤仪进行电复律时，如果不对电复律的模式加以选择，则仪器默认为非同步模式。（三）电复律的指征电复律用于消除严重的快速性异位性心律失常，那么具体说它们都是哪些心律失常呢？下面就来谈谈电复律的指征即适应症。1、同步电复律的适应证：由“折返”所导致的室上性心动过速（室上速）、心房颤动（房颤）、心房扑动（房扑），以及单形性室性心动过速（室速），伴有严重的血液动力学障碍，即为同步电复律的适应证。同步电复律的禁忌症包括绝对禁忌症和相对禁忌症。绝对禁忌症有：洋地黄性心律失常，室上
5、速合并完全性房室传导阻滞，“病态窦房结综合征”（病窦），无奎尼丁（或胺碘酮）维持治疗的条件，近期动脉栓塞或超声心动图显示房内血栓而未抗凝等。相对禁忌症为：洋地黄中毒或低血钾未纠正，甲状腺功能亢进（甲亢）未控制，风湿活动或急性心肌炎，心力衰竭（心衰）未纠正。同步电复律在复律之前需要做一系列的准备工作，复律前后还要维持用药，并且还有一些禁忌症，基层部队一般没有开展同步电复律治疗的条件。2、电除颤的适应证：电除颤即指非同步电复律，其适应症主要包括室颤与无脉性室速。心室扑动（室扑）通常为室颤的前奏，也被视为电除颤的适应证；此外多形性室速由于QRS 形态和频率不规则，除颤仪难以或不能对QRS波群实现可靠
6、的同步化，故对此类患者实施电复律时，只能采用非同步模式。室颤与无脉性室速为常见于心脏骤停的致命性心律失常，必须立即消除之，因此它们也被称作电除颤的紧急与绝对适应证。事实上，心脏骤停包括四种心律类型室颤、无脉性室速、无脉性心电活动（pulseless electrical activity，PEA）与心搏停止，其中室颤或无脉性室速通常是心脏骤停早期最常见心律类型，电除颤为最佳急救措施；但是心脏骤停一旦发展为无脉性心电活动或心搏停止，则不能进行电除颤。以往曾有主张对心脏骤停不问心律类型，一律给予电除颤（“盲目电除颤”），现如今不宜提倡。二、除颤仪的原理与分类（一）除颤仪的结构从组成结构上看，除颤仪
7、由主体与电极板组成，此外除颤仪还配备数量不等的附件，例如导电膏、电源线、心电监护导联线等。（二）除颤仪的原理除颤仪的工作原理与电路结构密切相关。除颤仪的电路结构主要包括充电电路与放电电路，以及相应的控制电路（图2）。（图2：除颤仪的电路结构）除颤仪的工作原理涉及充电与放电两个过程。除颤仪首先通过充电电路将既定能量储存于电容，并形成数千伏的高电压（充电过程）；然后在接到放电指令后，电容所储存的能量即通过与人体形成的放电电路，以电脉冲的形式释放，心脏接受1次电击（放电过程）。上述过程涉及以下电学公式：充电过程 W=(1/2)CU2（W、C、U分别代表能量、电容、电压）。例如，当电容为50 F，电压
8、为4000 V时，能量W=(1/2)(5010-6) 40002=400 J。放电过程 W=UIt（I与t分别代表电流与时间），I=U/R（R代表阻抗，主要包括经胸电阻与仪器内部阻抗）。需要指出的是，电流而非能量是电复律成功与否的决定因素；通过心脏的电流过大可能损伤心肌，过小可能无效。（三）除颤仪的性能除颤仪的性能与几个指标参数密切相关，主要包括最大储存能量、实际释放能量、能量释放效率、最大储能时间以及最大释放电压。1、最大储存能量：指除颤仪在充电过程中电容所能储存的最大能量。最大储能值一般以不大于400 J 为宜，超过400 J易对心肌造成明显损伤。2、实际释放能量：指除颤仪实际向人体释放的
9、能量。该指标十分重要，因为它直接关系到实际电击剂量。除颤仪在释放电能时，经胸电阻、仪器内部阻抗（例如电容器内部阻抗）、电极皮肤界面电阻、电极接插件接触电阻等，都要消耗电能。3、能量释放效率：实际释放能量和储存能量之比称为能量释放效率。不同的除颤仪具有不同的能量释放效率，大多数在50 %80 %之间。4、最大储能时间：在充电过程中电容获得最大储能值所需要的时间称为最大储能时间。最大储能时间越短越好，一般在数秒至十余秒范围内。5、最大释放电压：指除颤仪以最大储存能量向一定负荷释放能量时在负荷上形成的最高电压。国际电工委员会规定，除颤仪的最大释放电压不应超过5000 V （100 负荷）。（四）除颤
10、仪的分类根据电脉冲方向、功能多寡、自动化程度，除颤仪有三种分类方法。1、单相波与双相波除颤仪（1）单相波除颤仪：单相波除颤仪释放单向电脉冲，即电流以一个方向通过心脏（图3A）。单相波除颤仪又分成单相衰减正弦波型（monophasic dumped sine waveform，MDS）除颤仪和单相切角指数波型（monophasic truncated exponential waveform，MTE）除颤仪。目前基层部队配发的除颤仪一般均为单相波除颤仪，例如Cardioserv型除颤仪与普美康Defi-B型除颤仪就属于MDS除颤仪。（图3：单相波与双相波除颤仪电脉冲示意图）（2）双相波除颤仪：双
11、相波除颤仪释放双向电脉冲，即先后有两个方向相反的电流通过心脏（图3B）。双相波除颤仪以双相切角指数波型（biphasic truncated exponential waveform，BTE）和双相方波型（rectilinear biphasic waveform，RBW）两种技术为代表。双相波除颤仪的电流峰值较低（或电流相对恒定），所需的能量较小，因而对心肌功能的损伤较轻；此外，双相波除颤仪的除颤成功率尤其是首次除颤成功率较高。因此，近年双相波除颤仪呈现取代单相波除颤仪的趋势。2、单一功能与多功能除颤仪（1）单一功能除颤仪：单一功能除颤仪有时称作除颤器（例如普美康Defi-B型除颤仪），它只
12、有电除颤一项功能，一般需要与心电监护仪配合使用，否则就无法判断除颤指征。（2）多功能除颤仪：多功能除颤仪除了能够进行电除颤之外，还具有心电监护功能。Cardioserv型除颤仪就属于此类，其全称为Cardioserv型除颤监护仪。此外，有的多功能除颤仪还配置有血氧饱和度监测甚至临时心脏起搏功能。3、手动与自动除颤仪（1）手动除颤仪：手动除颤仪只能由受过训练的专业人员使用，例如Cardioserv型除颤仪。（2）自动除颤仪：自动除颤仪是一种小型化的、自动化程度极高的除颤仪，包括植入型转复除颤器（implantable convertor-defibrillator，ICD）与自动体外除颤仪（au
13、tomated external defibrillator，AED）。自动体外除颤仪可以由接受过培训的非专业人员使用，近年在欧美国家已经进入公众普及阶段，即所谓“公众启动除颤”（public access defibrillation，PAD）计划；此外，美军已将自动体外除颤仪配发到作战部队使用。三、操作步骤与注意事项（一）操作步骤电除颤是所有军医必须掌握的急救技术，其步骤主要包括选择能量与充电放电等。下面以基层部队装备的主力机型Cardioserv型除颤仪为例，介绍电除颤的操作步骤。步骤1开启仪器打开除颤仪开关，仪器开启并迅速完成自检。如果仪器未连接交流电源，则仪器依靠自身电池工作。开启后
14、，仪器默认为非同步模式。步骤2选择能量将能量选择旋钮旋转至所需能量。当选中某一能量后，屏幕上就会出现相应的能量数值。Cardioserv型除颤仪具有“Autosequence”（自动能量序列）功能，如果将能量选择旋钮旋转至该位置，则由仪器自动选择能量（成人适用）。步骤3涂导电膏将导电膏均匀地涂抹于电极板。涂抹方法为，首先将适量导电膏挤在一块电极板上，然后将两块电极板板面对合，互相揉搓，平行拉开。导电膏的作用是消除电极板与皮肤之间的空隙，降低“极板皮肤”界面的电阻。步骤4置板认颤“置板认颤”的含义是放置电极板，确认室颤（或无脉性室速）。将两块标有“STERNUM”（胸骨）和“APEX”（心尖）字
15、样的电极板分别置于右侧锁骨下和左乳外侧（电极板中心位于左腋中线第五肋间），即所谓“前侧”位。其他放置电极板的位置有“尖后”位前电极位于心尖处，后电极位于右或左上背部（避开肩胛骨与脊柱）与“前后”位前电极位于心前区（胸骨左缘第与第肋间），后电极位于左肩胛下，在个别情况下可根据需要采用。在屏幕上迅速通过电极板导联确认室颤或（无脉性）室速。步骤5提醒站开高声提醒旁观者“站开！”，或者高喊“我要进行电除颤，请大家闪开！”提醒的目的是防止发生意外伤人事故。步骤6充电放电操作者右手拇指按下所持电极板手柄上的充电键，充电完成后屏幕上的能量数值字体变得粗大，蜂鸣器发出快速的“嘀嘀”声，提示充电完成。再一次提醒“站开！”，在确认没有人接触患者的情况下（操作者身体也不能接触患者），双手拇指同时按下两块电极板手柄上的放电键，完成一次电击。步骤7关机归零当不需要除颤时，将能量选择旋钮旋转至心电监护位置，然后关机；也可直接旋转至关机位置。操作提示除颤仪在完成充电之后，如果在规定时间内未实施电击放电，则能量在仪器内部自行释放；操作者如需进行电除颤，应重新按下充电键。Cardioserv型除颤仪配有记录仪，电击之后记录仪自动打印一幅16 s除颤前后心电图。此外，右手电极板（标有“APEX”）手柄上有打印控制键，可随时手动控制打印心电图。电除颤操作结束时必须在关机状态下擦拭电极板。
