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1、医院感染风险评估表（适用于病房、ICU）医院感染监测抗菌药物病区管理无菌技术评估科室：评估内容散发感染病例确诊后24 小时之内上报I 类切口感染及特殊感染及时上报呼吸机相关肺炎感染及时上报导管相关血流感染及时上报导尿管相关尿路感染及时上报掌握医院感染暴发报告流程和处置预案科室有医院感染监测统计反馈资料科室存在问题及时分析，有改进措施、追踪检查记录清洁切口手术切口类型正确填写掌握本科抗菌药物专项整治目标，并执行围术期抗菌药物给药时机、品种及疗程符合抗菌药物使用原则使用抗菌药物治疗前行病原菌送检，根据药敏及时调整敏感抗菌药感染性疾病患者与非感染性疾病患者分室安置病室定时通风换气，保持整洁、无异味晨
2、间护理使用一次性扫床巾，一床一套一废弃擦拭床头桌毛巾一人一桌一巾患者被服衣物每周更换一次，污染时随时更换；换下污衣被服密闭存放，禁止在走廊清点病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时，处置方法正确患者在住院期间发现急性传染病时，立即采取相应的隔离措施MRSA等多重耐药菌感染或携带者，单间隔离或同类同房间安置清洁工具标识清楚、分区使用，分类放置病区环境保持清洁、无异味；保洁人员清洁及时、流程规范空调通风口保持清洁办公区域：台面、电脑、电话、病历夹、物流桶等高频接触物体表面清洁消毒规范科室陪护管理、探视制度落实到位病人呼吸道管理规范皮肤消毒方法正确血
3、、痰、尿培养标本采集方法正确无菌操作规范换药操作规范评估时间：评估存在风险院感办督导结果是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否消毒药械及一次性物品管理换药室、治疗室管理消毒隔离手卫生管理医疗废物管理新生儿管理伤口敷料清洁、干燥、无渗液是 否呼吸机相关肺炎感染防控措施落实到位是 否导管相关血流感染防控措施落实到位是 否导管相关尿路感染防控措施落实到位是 否按要求存放是 否有效期内使用，遵循先进先出原则是 否使用医院统一招标采购的医疗用品是 否一
4、次性医疗用品严禁重复使用是 否一次性物品和消毒药械按要求使用规范是 否消毒剂存放、使用规范是 否无菌物品与非无菌物品分开放置；灭菌物品包装严密，有灭菌指示标识是 否抽出的药液、 开启的无菌液体、 各种溶媒注明开启时间，有效期内使用是 否消毒液注明开启时间，有效期内使用是 否换药室、治疗室分区使用规范是 否治疗车及物品放置、使用规范是 否配置消毒剂方法正确，监测有记录是 否紫外线灯、空气消毒机清洁、监测有记录是 否氧气、雾化及呼吸机装置消毒、保存、使用规范是 否监护仪、输液泵、血压计、听诊器、体温计等重复使用的医疗器械消毒、保存、使用规范是 否配备一次性包装手清洁剂、干手纸（巾）、手消剂等随手可
5、及是 否重点科室安置非接触式水龙头是 否洗手池高矮适宜，能防止洗手水溅出，洗手池光滑无死角，每日清洁、消毒；有洗手流程图是 否医务人员不留长指甲、戴戒指、涂指甲油是 否医务人员七步洗手方法正确，依从性达标是 否使用本院统一带有警示标识的医疗废物袋、锐器盒是 否医疗废物的分类收集正确是 否医疗废物 3/4 满封扎，填写粘贴医疗废物标签是 否医疗废物包装袋外表面被感染性废物污染时，对被污染处进行消毒处理或增加一层包装是 否损伤性废物收集、存放正确是 否隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封是 否医疗废物桶每周清洁、消毒一次，遇有污染随清洁消毒是 否医疗废物移
6、交登记本记录正确、及时、完整是 否护理婴儿前、换尿布后要洗手，护理顺序应先护理正常新生儿，后护理隔离新生儿是 否使用后的奶嘴，奶瓶清洁灭菌是 否蓝光箱 , 暖箱每日清洁消毒， 更换湿化液； 用后终末消毒是 否新生儿使用的被服、衣物每日更换，污染后及时更换是 否新生儿沐浴用物选择压力蒸汽灭菌；淋浴一人一巾一垫；沐浴顺序：早产儿 - 非感染性疾病患儿- 感染性疾病患儿是 否新生儿口腔、脐部、皮肤、会阴部保持清洁；无鹅口疮、皮肤无疱疹、无尿布性皮炎发生是 否产妇喂奶前要洗手，清洁乳头；产妇在传染病急性期，应暂停哺乳是 否科室进行多重耐药菌感染控制培训并记录是 否科室进行手卫生知识培训并记录是 否科室
7、进行职业防护培训并记录是 否培训科室进行医疗废物管理培训并记录是 否科室进行陪护、病人预防院感发生的培训是 否科室进行流行病或新型传染病防控知识培训并记录是 否科室进行抗菌药物培训并记录是 否科室参加医院感染管理科培训，参训率90%以上是 否多重耐药菌风险评估附表1专项职业防护风险评估 - 附表 2环境保洁风险评估附表 3其他备注：1、 各科室感控小组每月进行院感风险评估，评估表中所列项目，若科室不涉及可不需评估；科室存在的风险项目，若评估表中未涉及到，可在其他栏内填写。2、同样的风险项目连续两次以上，需要组织讨论，制定改进计划；医院感染管理科负责督导检查。3、风险评估表需要科主任、护士长、感
8、控医生、感控护士签名后，纸质版一式两份，一份上交医院感染管理科，一份科室存档；每月30 日前电子版上传医院感染管理科。感控小组签名/ 时间：院感办签名 / 时间 :附表 1：医院感染风险评估表多重耐药菌评估内容有多重耐药菌感染报告登记知道前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率管有参加预防多重耐药菌感染控制的培训记录新入院具有感染 MRSA因素的重症病人于当天立即进行细理菌学监测监从外院转入 ICU 的患者常规检测是否携带有MDRO，对长期测住院的患者适时进行 MDRO检测依据病原学药敏结果合理使用抗菌药物正确采集标本，及时送检微生物室在检出多重耐药化验单上敲有“MDRO”字样下隔离医嘱病历夹、
9、病床、腕带上贴多重耐药菌隔离标识，并通知有关人员连续两次病原学检查阴性停止隔离医嘱尽量选择单间隔离， 也可以将同类 MDRO感染患者或定植患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当实施评估存在风险院感办督导结果是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否床边隔离不将 MDRO感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间MDRO感染或者定植患者转诊或外出检查之前应当通知接诊的科室（申请单注明 MDRO），采取相应隔离措施消高频接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸毒机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、电脑键盘和鼠隔标、电话机
10、、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关离等），按规范进行擦拭消毒出现 MDRO感染暴发或者疑似暴发时， 应当增加清洁、 消毒频次专物专用：与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温计、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒防护措施： 接触 MDRO感染者或定植患者的伤口、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，戴手套、穿隔离衣；近距离操作或有喷溅时戴防护镜对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊MDRO感染患者或定植患者安排在最后进行减少探视，指导探视人员个人防护生活垃圾按照医疗废物处置和管理是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否附表 2：医院感染风险评估表职业防护评估内容口罩：一般诊疗活动， 可佩戴普通口罩手术室工作、侵入性操作或护理免疫力低下患者、接触经飞沫传播传染病患者时戴外科口罩接触经空气传播传染病患者时，应戴医用防护口罩护目镜或防护面罩：操作时可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时近距离接触经飞沫传播的传染病患者时为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作下列情况戴橡胶手套接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时可能接触血液、潜在污染物、粘膜或破损的皮肤或进行血管
